Dica do autor: Quando a apresentação clínica mistura prurido, fadiga e um quadro bioquímico com padrão colestático (elevação importante da fosfatase alcalina), o pulo do gato é pensar em doenças que acometem as vias biliares intra‑hepáticas. Nessa faixa etária — mulher por volta dos 60 anos — a probabilidade de uma colestase de origem autoimune/obstrutiva primária aumenta. O diagnóstico diferencial passa por distinguir padrão colestático (FA e GGT elevadas, bilirrubinas podem subir tardiamente) do padrão hepatocelular (ALT/AST muito mais elevadas). Em colestase intra‑hepática crônica associada a mulheres de meia‑idade, prurido e fadiga são sintomas clássicos; a busca por anticorpo antimitochondrial (AMA), além de imagem para afastar obstrução extra‑hepática, costuma fechar o diagnóstico. No fim das contas, pense em doença das pequenas vias biliares quando a história clínica e a bioquímica apontam colestase crônica.

Alternativa A: INCORRETA. NASH (esteatose hepática não alcoólica) costuma ocorrer em pacientes com síndrome metabólica (obesidade, DM2, dislipidemia) e manifesta‑se por padrão hepatocelular: elevação de transaminases (ALT e AST), imagem com esteatose e, se avançada, fibrose/ cirrose. A fosfatase alcalina pode estar discretamente elevada, mas não é a marca típica associada a prurido intenso em mulher idosa. Ou seja, o quadro da questão é mais colestático do que o esperado para NASH.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Wilson geralmente acomete indivíduos jovens ou adultos jovens e tem sinais neurológicos, psiquiátricos ou hemólise em apresentações agudas; pesquisa de ceruloplasmina baixa, cobre urinário elevado e anéis de Kayser‑Fleischer ajudam no diagnóstico. Não é típica em mulher de 61 anos com prurido e elevação isolada de FA; além disso, o padrão bioquímico não costuma ser exclusivamente colestático como descrito aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite autoimune costuma causar padrão hepatocelular (elevação importante de AST/ALT), aumento de IgG e positividade para autoanticorpos como ANA/SMA/anti‑LKM. Clinicamente pode haver fadiga, mas o prurido intenso e a elevação predominante da fosfatase alcalina apontam mais para uma colestase — portanto, embora a hepatite autoimune seja uma doença autoimune do fígado, o perfil laboratorial e a apresentação da questão não a favorecem.

Alternativa D: INCORRETA. Hemocromatose apresenta sobrecarga de ferro, tipicamente com ferritina e saturação de transferrina elevadas, e sinais como diabetes, insuficiência cardíaca ou hiperpigmentação cutânea em fases avançadas. É mais frequente em homens ou em mulheres pós‑menopausa, mas o quadro clássico não inclui prurido isolado com elevação predominante de FA; novamente, o padrão é mais hepatocelular/progressão para fibrose por depósito de ferro.

Alternativa E: CORRETA. Cirrose biliar primária (atual denominação: colangite biliar primária) é a causa clássica de colestase crônica em mulheres de meia‑idade a idosas, com sintomas típicos como prurido e fadiga e bioquímica com elevação de fosfatase alcalina e GGT. A presença de anticorpo antimitochondrial (AMA) confirma o diagnóstico na maioria dos casos; a imagem tem o papel de excluir obstrução extra‑hepática. O tratamento inicial é com ácido ursodesoxicólico e acompanhamento para complicações e possível necessidade de terapias adicionais em casos não respondedores.

Resposta: Alternativa E