Dica do autor:
A hipertensão renovascular (RVH) é uma causa importante de hipertensão resistente, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica. A presença de estenose bilateral moderada na avaliação por imagem sugere um impacto funcional limitado da obstrução, o que torna o manejo inicial focado no controle clínico e no ajuste das medicações. Medicamentos que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), como BRA e IECA, são fundamentais para o manejo da RVH, mas frequentemente precisam ser otimizados com outros agentes para alcançar o controle pressórico adequado. O uso de diuréticos é especialmente importante em pacientes com insuficiência renal, pois ajuda a controlar o volume extracelular, reduzindo a resistência vascular periférica. Alternativamente, a adição de antagonistas de aldosterona pode ser benéfica em pacientes com hipertensão resistente, mas seu uso deve ser cauteloso devido ao risco de hiperpotassemia, especialmente em pacientes com insuficiência renal. Exames mais invasivos ou intervenções devem ser reservados para casos em que há evidência clara de impacto funcional significativo da estenose ou refratariedade ao tratamento clínico otimizado.
Alternativa A: CORRETA. A adição de um antagonista de aldosterona é uma abordagem apropriada para pacientes com hipertensão resistente, especialmente quando há evidências de retenção de sódio mediada pelo RAAS. Esses agentes ajudam a reduzir a sobrecarga de volume e a resistência vascular periférica. No contexto de insuficiência renal, deve-se monitorar de perto o potássio sérico e a função renal para evitar complicações, mas essa estratégia oferece benefícios significativos no controle pressórico, complementando a terapia existente.
Alternativa B: INCORRETA. Os inibidores diretos de renina, como o alisquireno, possuem eficácia limitada em pacientes com insuficiência renal crônica e são menos usados em comparação aos BRA ou IECA no manejo da hipertensão renovascular. Além disso, a substituição do BRA por um inibidor de renina pode levar à perda de controle pressórico sem benefícios adicionais claros no contexto deste caso.
Alternativa C: INCORRETA. Embora a angiografia por ressonância magnética possa fornecer uma avaliação anatômica detalhada das artérias renais, ela não seria indicada neste caso, pois não há evidência de impacto funcional grave da estenose detectada no Doppler. A realização de exames adicionais deve ser reservada para casos em que a intervenção invasiva está sendo considerada ou quando há dúvidas diagnósticas relevantes.
Alternativa D: INCORRETA. O hiperaldosteronismo primário deve ser considerado no diagnóstico diferencial de hipertensão resistente, mas este paciente apresenta evidências de estenose renal bilateral e ativação do RAAS como a provável causa subjacente. O foco inicial deve ser no manejo clínico e na otimização do tratamento da hipertensão renovascular antes de investigar outras condições.
Alternativa E: INCORRETA. Embora o ajuste do diurético de alça possa ser útil no manejo de hipertensão resistente, especialmente em casos com sinais de sobrecarga de volume, este paciente não apresenta evidências de retenção hídrica. Portanto, aumentar a dose do diurético de alça sem adicionar outras classes de medicamentos que atuem em mecanismos complementares não seria a estratégia mais eficaz.
Resposta: Alternativa A.
Referência:
MANNEMUDDHU, S. S.; OJEDA, J. C.; YADAV, A. Renovascular Hypertension. Primary Care, v. 47, n. 4, p. 631–644, 1 dez. 2020.