Dica do autor: A necrose representa um processo de morte celular não programada, com perda da integridade da membrana plasmática, extravasamento de conteúdo intracelular e intensa reação inflamatória local. Existem diferentes tipos morfológicos de necrose, definidos pela natureza da agressão, tipo celular envolvido e a resposta inflamatória subsequente. No contexto de isquemia em tecidos sólidos, como o músculo esquelético ou a pele, o tipo predominante é a necrose de coagulação, em que o arcabouço celular é inicialmente preservado, embora as células estejam mortas. O achado de tecido escurecido, endurecido, sem sensibilidade e com odor fétido em paciente diabético e com obstrução vascular periférica sugere fortemente a presença de gangrena seca, típica expressão clínica da necrose de coagulação. Este tipo de necrose é particularmente importante em pacientes com doença arterial obstrutiva crônica, sendo frequentemente encontrado nos membros inferiores.

Alternativa A: INCORRETA. A apoptose é uma forma de morte celular programada, altamente regulada, sem ruptura da membrana celular, e não costuma provocar inflamação. Embora o dano isquêmico possa, em alguns casos, iniciar apoptose em fases iniciais, a descrição clínica com tecido enegrecido, endurecido e com odor fétido é típica de necrose, e não de apoptose. Além disso, a apoptose não resulta na destruição macroscópica tecidual visível como nas gangrenas.

Alternativa B: INCORRETA. A necrose de liquefação é característica de tecidos com alta atividade enzimática, como o encéfalo, onde as enzimas lisossômicas digerem rapidamente as células mortas, formando um conteúdo líquido e viscoso. Este padrão não se aplica ao tecido muscular ou cutâneo em contexto de isquemia periférica. Portanto, essa alternativa não se relaciona ao quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A necrose caseosa é classicamente associada à tuberculose, resultante da combinação entre necrose de coagulação e liquefação. Sua aparência microscópica lembra um “queijo coalhado” e costuma ocorrer em linfonodos e pulmões, não em extremidades isquêmicas. Além disso, o quadro clínico apresentado não sugere infecção granulomatosa crônica.

Alternativa D: CORRETA. A necrose de coagulação ocorre em tecidos sólidos submetidos à isquemia, como coração, rim e membros, preservando inicialmente o arcabouço celular e impedindo a rápida degradação por enzimas. Clinicamente, pode se manifestar como gangrena seca, com tecido escurecido, endurecido e sem odor inicial, mas que pode se sobrepor à gangrena úmida com infecção bacteriana e odor fétido, como no caso em questão. É, portanto, o padrão morfopatológico predominante na isquemia periférica crônica.

Alternativa E: INCORRETA. A necroptose é uma forma de morte celular programada, mediada por sinais de TNF e outras vias, porém ainda não é considerada a principal forma de morte em casos de isquemia grave. É uma alternativa teórica interessante em alguns contextos inflamatórios ou infecciosos, mas não é o mecanismo predominante nas gangrenas isquêmicas como a descrita na questão.

Resposta: Alternativa D

Referências:

1. Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Molecular Biology of the Cell. 6th ed. New York: Garland Science; 2014.