Dica do autor: O uso de antivirais de ação direta (DAAs) em pacientes transplantados, especialmente aqueles com hepatite C crônica, exige cuidado redobrado com interações medicamentosas, em especial com os imunossupressores utilizados no pós-transplante. Nesse contexto, o regime com glecaprevir/pibrentasvir é amplamente utilizado por ser pangenotípico, ter boa eficácia e não requerer o uso de ribavirina. No entanto, seu metabolismo envolve o sistema enzimático hepático, em especial a CYP3A4 e proteínas de transporte como P-gp e BCRP.

O glecaprevir, especificamente, é um inibidor da protease NS3/4A, metabolizado principalmente pelo fígado. Em pacientes transplantados, a presença de imunossupressores como ciclosporina, tacrolimo e everolimo, que também são metabolizados pelo CYP3A4, pode causar acúmulo de glecaprevir, levando a hepatotoxicidade, com manifestações como elevação de transaminases e icterícia discreta, exatamente como descrito na questão.

A conduta prioritária é, portanto, avaliar possíveis interações medicamentosas, principalmente com imunossupressores, antes de suspender o tratamento antiviral ou iniciar novos fármacos. Essa abordagem é essencial para evitar interrupções desnecessárias e ajustar o esquema terapêutico de forma segura.

Alternativa A: INCORRETA. A toxicidade renal não é o efeito adverso mais esperado com glecaprevir/pibrentasvir. A função renal está preservada, e os achados laboratoriais e clínicos (icterícia e transaminases elevadas) apontam para um quadro de possível hepatotoxicidade, não nefrotoxicidade.

Alternativa B: CORRETA. O glecaprevir é metabolizado pelo CYP3A4, e sua coadministração com imunossupressores usados no transplante, como a ciclosporina, pode elevar significativamente seus níveis séricos, resultando em hepatotoxicidade. Investigar essa interação é a conduta farmacológica prioritária e mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A ribavirina não deve ser iniciada de forma empírica neste cenário. Além de não resolver a toxicidade hepática, ela pode trazer novos efeitos adversos, como anemia. O foco aqui deve ser entender o motivo da hepatotoxicidade, que pode estar relacionado à interação medicamentosa.

Alternativa D: INCORRETA. A colestase não é uma complicação típica do pibrentasvir, nem há recomendação de substituí-lo por sofosbuvir neste contexto. O quadro descrito é mais compatível com hepatotoxicidade induzida por interação medicamentosa, não com efeito colestático direto.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de diuréticos de alça não tem indicação nesse cenário. Não há sinais de sobrecarga volêmica nem justificativa para essa intervenção. Além disso, reduzir a dose dos antivirais sem investigar a causa do quadro pode comprometer a eficácia do tratamento.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.