Professor

Dica do autor: A Diretriz de 2025 consolidou o papel do Escore de Cálcio (CAC) como a principal ferramenta para reclassificação de risco em pacientes de risco intermediário (e alguns de baixo risco com agravantes). A presença de calcificação coronariana indica carga de doença aterosclerótica subclínica. Os novos pontos de corte para reclassificação são cruciais:

CAC > 100 UA (ou > Percentil 75 para idade/sexo): Reclassifica para Risco Alto.
CAC > 300 UA: Agora é considerado um critério para Risco Muito Alto, equiparando o paciente àqueles com doença subclínica grave ou manifesta. Isso muda a meta de LDL-c drasticamente (de < 100 mg/dL no risco intermediário para < 50 mg/dL no muito alto).

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O CAC é a ferramenta mais robusta para reclassificação de risco ("tie-breaker"). A diretriz recomenda explicitamente seu uso para mover pacientes de risco intermediário para categorias superiores (se CAC elevado) ou para considerar postergar estatinas (se CAC = 0 em casos selecionados). Ele não é apenas auxiliar; ele define a conduta.

Alternativa B: CORRETA. Segundo a nova diretriz, a identificação de uma carga de placa aterosclerótica significativa, definida por um CAC > 300 UA, é um dos critérios para classificar o indivíduo como Risco Muito Alto. Isso implica que o paciente deve ser tratado agressivamente, com meta de LDL-c < 50 mg/dL e redução ≥ 50% do basal, muitas vezes exigindo terapia combinada desde o início.

Alternativa C: INCORRETA. Embora um CAC > 100 UA reclassifique para Risco Alto, a diretriz estabelece que valores acima de 300 UA representam uma carga de doença tão expressiva que elevam o paciente para a categoria de Muito Alto Risco. Portanto, parar a classificação em "Alto" seria subestimar o risco deste paciente específico (320 UA).

Alternativa D: INCORRETA. O cálcio coronariano é um marcador específico de aterosclerose. Um valor de 320 UA indica inequivocamente a presença de placas ateroscleróticas significativas (carga de doença). Ignorar esse resultado em um paciente assintomático é um erro grave, pois o exame serve justamente para detectar a doença antes dos sintomas (fase subclínica) e prevenir eventos.

Resposta correta: Alternativa B

Um paciente de 52 anos, assintomático, apresenta um risco cardiovascular calculado pelo escore PREVENT de 12% em 10 anos (Risco Intermediário). Para refinar a estratificação e decidir sobre o início de terapia com estatina, você solicita um Escore de Cálcio Coronariano (CAC). O resultado do exame revela um escore de 320 Unidades Agatston (UA). De acordo com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025, qual é a conduta correta baseada na reclassificação de risco proporcionada por este achado?

O paciente deve ser mantido na categoria de Risco Intermediário, pois o CAC é apenas um marcador auxiliar e não tem poder para alterar a categoria de risco definida por escores clínicos tradicionais.

O achado de CAC > 300 UA reclassifica automaticamente o paciente para a categoria de Risco Muito Alto, equiparando seu risco ao de pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, o que indica metas de LDL-c mais rigorosas (< 50 mg/dL).

O CAC acima de 100 UA reclassifica o paciente para Risco Alto, mas não para Muito Alto; portanto, a meta terapêutica de LDL-c deve ser ajustada para < 70 mg/dL, sem necessidade de terapias combinadas imediatas.

Como o paciente é assintomático, o CAC elevado deve ser interpretado como um artefato ou "falso positivo" inflamatório, não indicando aterosclerose obstrutiva, devendo-se repetir o exame em 1 ano antes de iniciar medicação.

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