Dica do autor: Nesta questão, estamos lidando com um paciente que apresenta hipertensão arterial detectada por monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), um método importante para diagnóstico preciso de hipertensão, evitando o "efeito do avental branco" e desvendando a “hipertensão mascarada”. Esse paciente, assintomático, apresenta níveis pressóricos elevados em média durante 24 horas (> 130x80 mmHg) e no período de vigilia (> 135x85 mmHg), o que indica hipertensão sustentada. O manejo inicial da hipertensão deve ser baseado nas diretrizes vigentes, considerando fatores de risco e os benefícios de controlar a pressão arterial para prevenir eventos cardiovasculares futuros, como acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio. O ECG mostra sobrecarga do ventrículo esquerdo, o que indica alto risco cardiovascular, portanto a conduta preconizada é iniciar o tratamento com combinação de fármacos de primeira linha (IECA, BRA, BCC e tiazídicos) em associação. 

Comentário: 

Alternativa A: INCORRETA. O anlodipino, um bloqueador dos canais de cálcio, é eficaz no controle da hipertensão, especialmente em pacientes idosos ou afrodescendentes. Contudo, a monoterapia não seria ideal nesse caso, pois o paciente apresenta alta risco cardiovascular, já que apresenta SVE no ECG. Logo, a combinação de agentes antihipertensivos tende a ser mais eficaz e recomendada para pacientes com MAPA alterado, como neste cenário. Segundo as diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a combinação de medicamentos é preferível ao uso isolado de uma única classe.

Alternativa B: INCORRETA. O metoprolol, um beta-bloqueador, tem um papel importante no tratamento da hipertensão em pacientes com condições associadas, como doença coronariana ou insuficiência cardíaca. Entretanto, para este paciente, que é assintomático e sem comorbidades, o metoprolol não seria a primeira escolha, visto que as diretrizes recomendam o uso de IECA, BRA, BCC e tiazídicos com fármacos de primeira escolha. 

Alternativa C: CORRETA. A combinação de losartana (antagonista do receptor da angiotensina II) e clortalidona (diurético tiazídico) é a melhor escolha para este paciente. Esta abordagem é respaldada por evidências robustas que demonstram a superioridade da terapia combinada para atingir metas pressóricas adequadas e reduzir o risco cardiovascular. A losartana atua bloqueando a ação da angiotensina II, que promove vasoconstrição e retenção de sódio, enquanto a clortalidona auxilia na excreção de sódio e água pelos rins, diminuindo o volume intravascular e, consequentemente, a pressão arterial. A MAPA alterada indica que este paciente se beneficiaria de uma terapia combinada para um controle mais eficaz da hipertensão.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a pressão da consulta esteja normal, a MAPA apresenta valores alterados, portanto o paciente é hipertenso de fato, na consulta a hipertensão está “mascarada”. Além disso, o achado do ECG mostra SVE, o que evidencia lesão de órgão-alvo, logo não se deve perder tempo no tratamento do paciente, que deve ser instituído imediatamente. 

Alternativa E: INCORRETA. Os valores da MAPA não estão dentro dos parâmetros normais. Embora a pressão arterial no consultório esteja dentro do limite aceitável, os resultados da MAPA mostram elevação durante a vigília e nas 24 horas. Isso caracteriza hipertensão mascarada e o paciente requer tratamento farmacológico. Tranquilizar o paciente sem iniciar o tratamento adequado pode levar ao agravamento da condição e aumentar o risco de complicações a longo prazo.

Resposta correta: Alternativa C.