Dica do autor: os movimentos oculares são coordenados por três pares de nervos cranianos motores:

• III (oculomotor)
• IV (troclear)
• VI (abducente)

Cada um deles inerva músculos específicos do bulbo ocular. O nervo troclear (IV) tem uma peculiaridade importante: ele é o único nervo craniano que emerge da face dorsal do tronco encefálico e também o único que cruza para inervar contralateralmente. Ele é responsável por inervar apenas o músculo oblíquo superior, cuja principal função é a depressão do olho em adução (olhar para baixo quando o olho está voltado para dentro).

Quando há uma lesão do nervo troclear, o paciente pode apresentar diplopia vertical, pior ao olhar para baixo e para dentro — o que costuma ser notado ao descer escadas ou ler, situações que exigem esse movimento ocular. Como o músculo oblíquo superior também participa de intorsão (rotação interna) do olho, sua paralisia pode causar um giro compensatório da cabeça para o lado oposto, tentando alinhar os eixos visuais e reduzir a diplopia.

A imagem apresentada reforça os trajetos dos nervos motores do olho:

• O nervo oculomotor (III) inerva a maioria dos músculos extraoculares (reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior e levantador da pálpebra superior), além de carregar fibras parassimpáticas para o músculo ciliar e o esfíncter da pupila.
• O nervo abducente (VI) inerva o músculo reto lateral, responsável pela abdução do olho.
• O nervo troclear (IV), como dito, inerva exclusivamente o oblíquo superior.

Assim, o quadro de diplopia ao olhar para baixo e para dentro, associado à inclinação compensatória da cabeça, é clássico de paralisia do nervo troclear (IV).

Alternativa A: INCORRETA. O nervo oculomotor (III) inerva vários músculos oculares, e sua lesão gera oftalmoplegia, ptose e midríase, mas não causa especificamente dificuldade de olhar para baixo e para dentro, nem a inclinação compensatória da cabeça.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo trigêmeo (V) é sensitivo da face e motor para músculos da mastigação. Ele não participa do controle motor ocular, portanto não está relacionado ao quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. O nervo abducente (VI) inerva o reto lateral, que abduz o olho. Sua lesão causa diplopia horizontal, especialmente ao olhar para o lado da lesão, e não dificuldade em olhar para baixo e para dentro.

Alternativa D: CORRETA. O nervo troclear (IV) inerva o músculo oblíquo superior, cuja função é deprimir o olho em adução. Sua lesão provoca diplopia vertical, pior ao olhar para baixo (como ao descer escadas), e o paciente pode apresentar inclinação compensatória da cabeça para o lado oposto.

Alternativa E: INCORRETA. O nervo óptico (II) é sensorial e transmite informações visuais da retina para o cérebro. Ele não participa do movimento ocular, e sua lesão causa perda visual, não diplopia.

Resposta: Alternativa D

Referências:

·         GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

·         BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

·         COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

·         BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.