Dica do autor: A malária por Plasmodium vivax apresenta peculiaridades clínicas importantes, sendo a única espécie amplamente prevalente no Brasil capaz de formar estruturas latentes no fígado, chamadas de hipnozoítos. Esses hipnozoítos podem permanecer dormentes por semanas ou até meses após o tratamento da fase sanguínea e, posteriormente, se reativar, gerando um novo episódio clínico — fenômeno conhecido como recaída.

• Recaída ≠ reinfecção ≠ resistência:

  • Recaída: reativação endógena de hipnozoítos no fígado, sem nova exposição ao vetor.

  • Reinfecção: novo contato com o mosquito infectado, com reintrodução do parasita.

  • Falha terapêutica por resistência: ocorre quando o tratamento da fase eritrocitária é ineficaz, levando à persistência do parasita no sangue.

• Tratamento adequado:

  • A cloroquina elimina apenas os parasitas da fase sanguínea, sendo eficaz na resolução dos sintomas agudos.

  • Já a cura radical depende do uso de primaquina, que é a única droga capaz de erradicar os hipnozoítos hepáticos e, portanto, prevenir recaídas.

• Importância clínica:

  • Distinguir recaída de resistência ou reinfecção é essencial para evitar a repetição inadequada de esquemas com cloroquina isolada.

  • O não uso da primaquina em pacientes com infecção por P. vivax é a principal causa de recorrência evitável da malária.

  • O tratamento com primaquina deve ser sempre precedido pela avaliação da deficiência de G6PD, devido ao risco de hemólise.

Alternativa B: INCORRETA. Embora existam relatos esporádicos de resistência do P. vivax à cloroquina, principalmente no sudeste asiático e Papua-Nova Guiné, essas cepas não são prevalentes nas Américas. Além disso, a resistência não se manifesta tipicamente após três meses com quadro clínico semelhante ao inicial, o que sugere recaída hepática e não resistência primária.

Alternativa C: INCORRETA. A recorrência da malária por P. vivax após tratamento com cloroquina não está relacionada à presença de gametócitos na circulação, pois essas formas são sexuadas e não causam os sintomas clínicos. A recidiva clínica deve-se à reativação de formas latentes no fígado, não à falha na eliminação das formas sanguíneas.

Alternativa D: INCORRETA. Não há resistência cruzada conhecida entre quinina e cloroquina em P. vivax. Além disso, o quadro clínico não corresponde a falha terapêutica imediata, mas sim a uma recaída tardia, o que afasta a hipótese de resistência eritrocítica cruzada.

Alternativa E: INCORRETA. O Plasmodium falciparum não forma hipnozoítos hepáticos nem apresenta formas latentes, como o P. vivax e P. ovale. Mutação em genes mitocondriais pode influenciar na resistência a certos medicamentos, como atovaquona, mas não está relacionada à reativação da infecção ou à formação de formas latentes.

Resposta: Alternativa A

Referências:

1. HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

2. KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.

3. RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

4. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd ed. Geneva: WHO; 2015.

5. Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20ª ed.

6. Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.