Dica do autor: A combinação elbasvir/grazoprevir é indicada para o tratamento da hepatite C genótipos 1 e 4, sendo composta por dois antivirais de ação direta: o elbasvir, que é um inibidor da proteína NS5A, e o grazoprevir, um inibidor da protease NS3/4A.

No entanto, em pacientes infectados pelo genótipo 1a, a presença de mutações de resistência associadas à NS5A (resistance-associated substitutions – RASs), especialmente nas posições 28, 30, 31 ou 93, pode reduzir significativamente a eficácia do elbasvir, aumentando o risco de falha terapêutica e escape viral.

Diante desse cenário, as diretrizes recomendam testagem pré-tratamento para detecção dessas mutações. Se detectadas, a conduta farmacológica mais apropriada é a inclusão da ribavirina e extensão do tratamento para 16 semanas, em vez do regime padrão de 12 semanas. Essa estratégia aumenta a barreira genética à resistência, amplia a supressão viral e compensa a perda de potência do elbasvir.

Portanto, a personalização da terapia com base no perfil de resistência viral é fundamental, especialmente em pacientes com genótipo 1a, nos quais a taxa de resposta pode ser comprometida em presença dessas mutações.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o grazoprevir tenha ação complementar, ele não é capaz de compensar sozinho a perda de eficácia do elbasvir diante das mutações na NS5A. Manter o esquema padrão sem ajustes pode resultar em falha virológica.

Alternativa B: INCORRETA. A simples substituição do elbasvir por daclatasvir não é recomendada, pois o daclatasvir também é um inibidor da NS5A e pode ser igualmente afetado pelas mesmas mutações. Além disso, essa troca não faz parte dos esquemas aprovados ou estudados em conjunto com grazoprevir.

Alternativa C: CORRETA. A inclusão da ribavirina e a extensão do tratamento para 16 semanas são medidas recomendadas nas diretrizes quando há mutações de resistência à NS5A em pacientes com genótipo 1a. Essa conduta aumenta a eficácia global do tratamento e reduz o risco de resistência.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a dose do elbasvir não diminui o risco de escape viral, pelo contrário: pode aumentar a chance de falha terapêutica ao reduzir a pressão antiviral. O ajuste de dose não é uma estratégia indicada nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. O esquema com interferon peguilado e ribavirina está obsoleto, com eficácia inferior, mais efeitos adversos e não é recomendado como alternativa nos casos de resistência à NS5A. Os esquemas com DAAs são preferidos mesmo em retratamento.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.