Dica do autor: Paciente com HISTÓRICO DE TRAUMA, CIRURGIA, VENTILAÇÃO MECÂNICA e NECESSIDADE DE CATETER DE SWAN-GANZ (Cateteres de artéria pulmonar) que evolui com HIPOTENSÃO GRAVE (PA = 70/20mmHg; normal é de 120/80mmHg); AUMENTO DA RVP (resistência vascular periférica – VR é até 1500, estava 2000) e AUMENTO DA PVC (pressão venosa central – VR é até 9, estava 15); para qual patologia devemos acender a luz? CHOQUE OBSTRUTIVO! Nesse caso, a má perfusão tecidual é resultado do baixo débito cardíaco devido a uma **patologia cardíaca.** A hipoxemia e hipotensão reduzem a pressão de perfusão coronariana, ocasionando a isquemia e lesão miocárdica progressiva. Segundo o UpToDate, o choque é definido como um estado de hipóxia celular e tecidual devido à redução do fornecimento de oxigênio, aumento do consumo de oxigênio, utilização inadequada de oxigênio ou uma combinação dos três. "Choque indiferenciado" refere-se à situação em que o choque é reconhecido, mas a causa não é clara. Independentemente do tipo de choque, eles apresentam características clínicas e laboratoriais em comum, como hipotensão, taquicardia, oligúria, alteração do estado mental, elevação de bilirrubinas, queda de plaquetas, alterações de coagulação, tempo de enchimento capilar alargado, sudorese, lactato alto, entre outros. São reconhecidos quatro tipos de choque, sendo que muitos pacientes possuem uma combinação deles, sendo eles: DISTRIBUTIVO: As principais causas são sepse, politrauma, grande queimado, anafilático/adrenal, pancreatite, pós-operatório, neurogênico. É marcado pela DIMINUIÇÃO DA RVP! Além de DC (débito cardíaco) normal ou diminuído; PVC normal ou diminuída. CARDIOGÊNICO: As principais causas são infarto agudo do miocárdio, taquiarritmias, bradiarritmias, patologias valvares, miocardiopatias. Marcado pela DIMINUIÇÃO DO DC! Além de PVC elevada; RVP elevada. OBSTRUTIVO: As principais causas são vasculares pulmonar e mecânicas (TEP, tamponamento cardíaco, hipertensão pulmonar descompensada, pneumotórax hipertensivo). Marcado pela ELEVAÇÃO DA PVC! Além de DC diminuído; RVP elevada. HIPOVOLÊMICO: As principais causas são hemorrágicas (trauma, HDA, HDB, perioperatório) e não hemorrágicas (perdas TGI, desidratação, renais/extra-renais). Marcado pela DIMINUIÇÃO DA PVC! Além de DC diminuído e RVP elevada. Lembra como calcula DC? Débito cardíaco = VS (volume sistólico) X FC (frequência cardíaca). Além disso, lembre-se que PA (pressão arterial) = DC x RVP (Resistência vascular periférica). Note que esse paciente apresentava hipotensão grave refratária à reposição volêmica (PA = 70/20mmHg; normal é de 120/80mmHg); aumento da RVP (resistência vascular periférica – VR é até 1500, estava 2000) e aumento da PVC (pressão venosa central – VR é até 9, estava 15), portanto, um choque obstrutivo, conforme as dicas acimas. Vamos analisar as alternativas! Alternativa A: INCORRETA. No choque hipovolêmico há DIMINUIÇÃO DA PVC e não elevação, como nesse caso. Além de RVP elevada e DC diminuído. Alternativa B: INCORRETA. No choque cardiogênico há DIMINUIÇÃO DO DC, mas há PVC e RVP elevada. Alternativa C: CORRETA. Vide a dica do expert, paciente com hipotensão grave refratária à reposição volêmica (PA = 70/20mmHg; normal é de 120/80mmHg); aumento da RVP (resistência vascular periférica – VR é até 1500, estava 2000) e aumento da PVC (pressão venosa central – VR é até 9, estava 15), portanto, um choque obstrutivo. Alternativa D: INCORRETA. A sepse, definida como uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, resultando em disfunção orgânica com risco de vida, é a causa mais comum de choque distributivo (com diminuição da RVP e PVC normal ou diminuída), sendo que o choque séptico é um subconjunto de sepse associado à mortalidade na faixa de 40 a 50%, que pode ser identificado pelo uso de terapia vasopressora e pela presença de níveis elevados de lactato (> 2 mmol/L) apesar da ressuscitação volêmica adequada; não sendo o caso desse paciente, apesar de apresentar hipotensão refratária à reposição volêmica. Resposta correta: Alternativa C.