Dica do autor: O nervo responsável pela motricidade da maioria dos músculos intrínsecos da laringe (inclusive para movimentar as pregas vocais) é o nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago (X). Do ponto de vista anatômico e embriológico, o trajeto dos nervos laríngeos recorrentes é consequência da migração caudal do coração e dos grandes vasos durante o desenvolvimento: o nervo laríngeo recorrente esquerdo “fica preso” ao redor do arco aórtico e do ligamento arterioso (remanescente do ductus arteriosus, derivado do 6º arco aórtico), retornando depois em direção à laringe; já o nervo laríngeo recorrente direito passa ao redor da artéria subclávia direita. Por isso, cirurgias no mediastino superior e na região do arco aórtico / aorta ascendente podem lesar o nervo laríngeo recorrente esquerdo, levando a paralisia unilateral da prega vocal esquerda e rouquidão persistente. É exatamente o cenário descrito no caso: cirurgia para aneurisma de aorta ascendente seguida de paralisia de prega vocal esquerda.

Alternativa A: INCORRETA. A lesão do nervo laríngeo recorrente direito é mais associada a procedimentos ou patologias envolvendo a artéria subclávia direita, ápice de pulmão direito ou região cervical baixa, e não a cirurgias sobre a aorta ascendente / arco aórtico esquerdo. Além disso, o quadro descrito é de paralisia da corda vocal esquerda, o que não se alinha com lesão do recorrente direito.

Alternativa B: CORRETA. O nervo laríngeo recorrente esquerdo faz um “gancho” sob o arco aórtico, próximo ao ligamento arterioso, para então ascender entre traqueia e esôfago em direção à laringe. Cirurgias na região da aorta ascendente/arco aórtico, especialmente para correção de aneurismas, podem tracionar, comprimir ou seccionar esse nervo. A consequência típica é paralisia unilateral da prega vocal esquerda, manifestando-se como rouquidão persistente, exatamente como observado no paciente. Essa é a explicação anatômico-embriológica mais plausível.

Alternativa C: INCORRETA. Lesão direta das cordas vocais durante a intubação pode causar trauma mucoso, úlceras, granulomas ou, eventualmente, lesão articular cricoaritenoidea, mas o enunciado dá um forte nexo temporal e causal com a cirurgia torácica para aneurisma de aorta ascendente. Além disso, a questão explicitamente quer correlacionar o achado com embriologia/anatomia dos nervos laríngeos, e não com um evento mecânico de via aérea.

Alternativa D: INCORRETA. O nervo laríngeo superior, especialmente o seu ramo externo, inerva principalmente o músculo cricotireóideo, responsável pelo ajuste fino da tensão das cordas vocais (timbre, agudos), mas não é o principal responsável pela abertura e fechamento das pregas vocais. A paralisia clássica de corda vocal imóvel em posição paramediana, com sopro e rouquidão importantes, é típica de lesão do nervo laríngeo recorrente, e não do laríngeo superior.

Alternativa E: INCORRETA. Uma lesão significativa do nervo vago proximal, antes da origem dos nervos laríngeos recorrentes, tenderia a causar um quadro mais extenso, com alterações bilaterais (se for alta e central), além de outros sinais como disfagia importante, disfunção autonômica e possível acometimento de outros ramos do vago. O caso descreve um quadro unilateral esquerdo, muito bem explicado por lesão isolada do nervo laríngeo recorrente esquerdo, mais vulnerável na região do arco aórtico.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia Clínica Orientada para a Prática. 8ª ed. Guanabara Koogan; 2022.
• Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 7ª ed. Elsevier; 2019.
• Sadler TW. Langman – Embriologia Médica. 14ª ed. Guanabara Koogan; 2021.