Dica do autor: O AVC lacunar é um subtipo de acidente vascular cerebral isquêmico que afeta as pequenas artérias perfurantes, principalmente em pacientes com histórico de hipertensão e diabetes. Esses pequenos infartos geralmente ocorrem em regiões subcorticais, como os núcleos da base e a cápsula interna, e são melhor visualizados em imagens de ressonância magnética, especialmente nas sequências T2 e FLAIR, onde aparecem como áreas de hiperintensidade. O quadro clínico típico envolve déficits neurológicos leves e localizados, como paresia e disartria, que se desenvolvem de maneira insidiosa. Análise das alternativas: Alternativa A: INCORRETA. A hemorragia intracerebral geralmente se apresenta com início súbito de sintomas e é visível como áreas hiperdensas em tomografia computadorizada, ou hipointensas em RM com outras características associadas, como efeito de massa. No caso descrito, não há sinais de hemorragia nem edema ou efeito de massa, o que torna essa opção incorreta. Alternativa B: CORRETA. O AVC lacunar é caracterizado por pequenos infartos em áreas subcorticais, como os núcleos da base ou cápsula interna, que aparecem como áreas de hiperintensidade nas sequências T2 e FLAIR da ressonância magnética. Esses infartos são comumente associados a hipertensão crônica e diabetes, como no caso deste paciente. O quadro clínico de paresia e disartria leve, com evolução gradual, é consistente com essa apresentação. O achado de uma pequena área de hiperintensidade na cápsula interna esquerda na RM confirma o diagnóstico. Alternativa C: INCORRETA. A hemorragia subaracnoidea geralmente se apresenta com uma cefaleia súbita e intensa, acompanhada de sinais neurológicos mais graves. Na imagem, o sangue é visto nas cisternas basais e fissuras cerebrais. Este paciente não apresenta o quadro clínico ou os achados de imagem típicos de uma hemorragia subaracnoidea. Alternativa D: INCORRETA. O infarto no território da artéria cerebral média (ACM) costuma ser mais extenso e pode envolver áreas corticais e subcorticais, causando déficits neurológicos mais amplos. Neste caso, a pequena área de hiperintensidade localizada na cápsula interna e os sintomas leves sugerem um infarto de pequenas artérias perfurantes, característico de um AVC lacunar. Alternativa E: INCORRETA. Um tumor cerebral primário geralmente provoca sintomas progressivos e duradouros, além de apresentar efeitos de massa ou edema cerebral significativo nas imagens de RM. O achado de uma área pequena e bem delimitada de hiperintensidade na RM, sem efeito de massa ou edema, é mais compatível com um AVC lacunar do que com um tumor cerebral. Resposta correta: Alternativa B. Referências: Wardlaw, J. M. et al. Imaging of Small Vessel Disease in Stroke. The Lancet Neurology, 2021. Osborn, A. G. Diagnostic Imaging: Brain. 3ª edição. Elsevier, 2020.