Dica do autor: a varfarina é um anticoagulante oral antagonista da vitamina K, que atua inibindo a enzima epóxido redutase, bloqueando assim a regeneração da vitamina K reduzida — essencial para a carboxilação hepática dos fatores II, VII, IX e X, além das proteínas C e S. Quando ocorre um sangramento grave, como neste caso (hematêmese volumosa com choque hipovolêmico e INR extremamente elevado), é indispensável reverter rapidamente o efeito anticoagulante da varfarina para restaurar a capacidade de coagulação. As diretrizes atuais da American College of Chest Physicians (ACCP) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomendam que essa reversão seja feita com a administração de vitamina K por via intravenosa, associada ao uso de concentrado do complexo protrombínico (PCC), que fornece de forma imediata os fatores de coagulação necessários. O PCC tem ação rápida, é mais eficaz e seguro do que o plasma fresco congelado, e não sobrecarrega o volume circulante.

Alternativa A: INCORRETA. A vitamina K por via oral é uma opção para reversão eletiva ou em casos não graves, com INR elevado, mas sem sangramento ativo. Neste caso, há sangramento grave com instabilidade hemodinâmica, e a vitamina K oral não tem ação imediata, além de depender da função hepática e da absorção intestinal, o que torna essa abordagem inadequada e arriscada.

Alternativa B: INCORRETA. A transfusão de concentrado de plaquetas está indicada quando há plaquetopenia ou disfunção plaquetária associada a sangramento. No entanto, a varfarina não afeta a função ou a contagem de plaquetas, e sim a cascata de coagulação, especialmente os fatores vitamina K-dependentes. Portanto, transfundir plaquetas nesse caso não corrige o defeito hemostático causado pela anticoagulação.

Alternativa C: CORRETA. A conduta ideal em casos de sangramento grave por varfarina, especialmente com INR > 6 e sinais de instabilidade hemodinâmica, é a administração de vitamina K por via intravenosa, que promove a síntese hepática dos fatores de coagulação, em associação com o concentrado do complexo protrombínico (PCC), que fornece os fatores ativos de forma imediata. Essa abordagem atua tanto na causa do sangramento quanto na reposição rápida dos fatores deficientes, sendo a mais segura e eficaz conforme as principais diretrizes clínicas.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido acetilsalicílico (AAS) tem ação antiplaquetária, ou seja, inibe a função das plaquetas ao bloquear a enzima COX-1 e reduzir a formação de tromboxano A2. Utilizar AAS em um paciente já anticoagulado e com sangramento digestivo ativo aumentaria o risco de sangramento e não promove qualquer vasoconstrição terapêutica local. Trata-se, portanto, de uma medida contraindicada nesse contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Substituir a varfarina por heparina não fracionada não é uma medida apropriada em vigência de sangramento ativo. Apesar de a heparina ter um perfil farmacológico mais previsível e reversível, sua utilização nesse momento apenas manteria o estado anticoagulado, agravando o sangramento. O correto é interromper imediatamente a anticoagulação e reverter o efeito da varfarina com vitamina K + PCC.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• JAMESON, J. Larry et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022.Cap. 117 – Hemostasia e distúrbios da coagulação; Cap. 270 – Anticoagulantes orais. 

• 2. GUYATT, Gordon H. et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, v. 141, n. 2 supl, p. 7S-47S, 2012. Disponível em: https://journal.chestnet.org

• 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes de anticoagulação da SBC – 2023. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 120, n. 3, p. 1-49, 2023. Disponível em: https://publicacoes.cardiol.br

• 4. HOFFBRAND, A. Victor; MOSS, Paul A. H. Hematologia: na prática clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• 5. UPTODate. Management of bleeding in patients receiving warfarin. Waltham, MA: Wolters Kluwer, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com (acesso mediante assinatura institucional).