Dica do autor: A artéria cerebral média (ACM) é o maior ramo da carótida interna e responsável por irrigar a maior parte da face lateral dos hemisférios cerebrais, incluindo áreas relacionadas à motricidade, sensibilidade, linguagem e cognição espacial. Ela pode ser dividida anatomicamente em quatro segmentos:

●     M1 (segmento horizontal): curso inicial, responsável por emitir artérias perfurantes (lenticuloestriatais) que irrigam estruturas profundas como o núcleo caudado, putâmen e cápsula interna.

●     M2 (segmento insular): dá origem aos ramos corticais.

●     M3 (segmento opercular) e M4 (segmento cortical): atingem a superfície lateral do cérebro.

A oclusão da porção proximal (M1), como descrito na questão, resulta em extenso déficit neurológico. A clínica típica inclui:

●     Hemiparesia contralateral com predomínio em face e membro superior, o que reflete a organização somatotópica do homúnculo de Penfield no córtex motor primário — em que essas regiões estão representadas mais lateralmente;

●     Afasia global (se o hemisfério acometido for o dominante, geralmente o esquerdo), pela lesão das áreas de Broca e Wernicke;

●     Hemianestesia e desvio do olhar conjugado para o lado da lesão, por disfunção do campo ocular frontal contralateral;

●     Possivelmente, hemianopsia homônima contralateral, se o déficit atingir as radiações ópticas.

É importante lembrar que a TC de crânio sem contraste pode estar inicialmente normal em AVC isquêmico, especialmente nas primeiras horas. Já a angiotomografia cerebral é essencial para identificar oclusões arteriais agudas, como neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. A artéria cerebral anterior (ACA) irriga principalmente a face medial do hemisfério cerebral, incluindo o giro do cíngulo, o corpo caloso e a área motora para o membro inferior. Lesões nesse território causam paraparesia, apatia, distúrbios esfincterianos e podem levar a apraxia do membro inferior contralateral, sobretudo se o corpo caloso estiver comprometido. Porém, não causam afasia nem hemiparesia facial, como no caso descrito.

Alternativa B: CORRETA. A ACM irriga o córtex motor e sensitivo lateral, as áreas de linguagem no hemisfério dominante (área de Broca, Wernicke e córtex perisilviano), e porções do córtex parietal e temporal lateral. A oclusão de sua porção proximal (M1) leva a hemiparesia contralateral com predomínio em face e braço, afasia global (no hemisfério dominante), hemianestesia, e desvio ocular para o lado da lesão. Esses achados estão plenamente presentes na questão.

Alternativa C: INCORRETA. A região temporal medial, incluindo o hipocampo, é irrigada pela artéria cerebral posterior (PCA), que também irriga o lobo occipital, incluindo o córtex visual primário (área 17 de Brodmann). Assim, a oclusão da PCA pode causar déficits mnêmicos e hemianopsia homônima contralateral. No entanto, os déficits motores e a afasia descritos não são explicados por lesões nesse território.

Alternativa D: INCORRETA. A artéria comunicante posterior (PCoA) é um vaso de anastomose entre a carótida interna e a PCA, integrando o polígono de Willis. Ela não irriga diretamente o córtex motor primário, e sua oclusão isolada não causa hemiplegia alternada, termo usado para síndromes do tronco encefálico envolvendo pares cranianos ipsilaterais e hemiparesia contralateral.

Alternativa E: INCORRETA. O polígono de Willis é uma anastomose arterial entre os sistemas carotídeo e vértebro-basilar, permitindo circulação colateral em casos de estenose ou oclusão arterial. No entanto, ele nem sempre garante perfusão eficaz em eventos agudos, especialmente em casos de oclusão de grandes vasos, como a ACM, ou quando existem variações anatômicas (ex: ausência ou hipoplasia de ramos). Como mostram as imagens do material, sua função é compensatória, mas não impede o aparecimento de sintomas focais em obstruções agudas — portanto, o quadro do paciente é absolutamente típico, e não atípico.

Resposta: Alternativa B

Referências bibliográficas:

Greenberg DA. Clinical Neurology, 10ª edição. McGraw Hill, 2019.

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica, 8ª edição. Guanabara Koogan, 2023.

Osborn AG. Diagnóstico por Imagem – Neuroimagem, 2ª edição. Elsevier, 2020.

Adams and Victor’s Principles of Neurology, 11ª edição. McGraw Hill, 2019.

Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neurociências: Desvendando o Sistema Nervoso, 5ª edição. Artmed, 2021.