Dica do autor: Ao lidar com pacientes com Doença de Parkinson que apresentam flutuações motoras e comorbidades clínicas relevantes, como a insuficiência cardíaca congestiva, é essencial que a escolha do fármaco adjuvante leve em consideração não apenas sua eficácia motora, mas principalmente seu perfil de segurança sistêmica, sobretudo cardiovascular e neuropsiquiátrica. Fármacos com ação central sobre dopamina podem exacerbar sintomas como agitação, impulsividade e alterações comportamentais, enquanto outros apresentam risco de agravamento da função cardíaca por mecanismos como retenção hídrica ou efeito vasoconstritor. A avaliação cuidadosa dos efeitos adversos e das contraindicações absolutas ou relativas é indispensável para uma conduta terapêutica segura e individualizada.

Fonte: Elaborada pelo autor

Alternativa A: INCORRETA. Embora a entacapona seja um inibidor periférico da COMT eficaz para prolongar o efeito da levodopa e reduzir o fenômeno “wearing-off”, ela não tem impacto clínico significativo sobre sintomas como impulsividade ou agitação. Além disso, embora não represente risco cardiovascular importante, sua eficácia neste caso específico não é a mais indicada, já que o paciente apresenta manifestações comportamentais relevantes, exigindo abordagem mais ampla.

Alternativa B: INCORRETA. A bromocriptina é um agonista dopaminérgico ergotamínico, sabidamente associada a efeitos colaterais graves, como hipotensão postural, arritmias, fibrose valvar e retroperitoneal. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, seu uso é formalmente contraindicado, devido ao risco de piora da função cardíaca e eventos adversos cardiovasculares significativos. Portanto, é uma opção insegura e inadequada neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A selegilina, inibidor seletivo da MAO-B, atua reduzindo a degradação da dopamina no SNC e pode ser útil como adjuvante da levodopa. No entanto, seu uso em idosos com comorbidades cardiovasculares deve ser feito com cautela, pois pode causar hipertensão, insônia, agitação e instabilidade autonômica, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca, o que a torna uma alternativa pouco segura neste cenário clínico.

Alternativa D: INCORRETA. O pramipexol, agonista dopaminérgico seletivo para receptores D2, pode ser eficaz no controle de sintomas motores em fases iniciais ou como poupador de levodopa. Entretanto, seu uso está associado a efeitos colaterais neuropsiquiátricos, como sonolência diurna, alucinações, impulsividade e comportamentos compulsivos — sintomas já descritos pelo paciente. Além disso, substituir a levodopa neste estágio da doença não é indicado, podendo agravar os sintomas neuropsiquiátricos.

Alternativa E: CORRETA. A amantadina é um fármaco com mecanismo de ação multifacetado, incluindo estimulação da liberação de dopamina, antagonismo dos receptores NMDA e leve efeito anticolinérgico. Apesar de útil na redução de discinesias induzidas pela levodopa, seu uso é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, pois pode levar à retenção hídrica, edema periférico e descompensação cardiovascular. Assim, mesmo sendo eficaz do ponto de vista motor, a amantadina é inadequada e potencialmente perigosa neste perfil de paciente.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (2014). Princípios de Neurociência (5ª ed.). AMGH.
• Katzung, B. G. (2018). Farmacologia Básica e Clínica (14ª ed.). McGraw-Hill.
• Bear, M. F., Connors, B. W., & Paradiso, M. A. (2017). Neurociências: desvendando o sistema nervoso (4ª ed.). Artmed.