Dica do autor: Os ritmos de escape surgem como mecanismos compensatórios para manter a função cardíaca quando há falha na condução normal dos impulsos elétricos. O escape juncional ocorre quando o estímulo gerado no nó sinoatrial não é conduzido adequadamente e o nó atrioventricular assume o controle do ritmo. Nesse caso, o QRS tende a ser estreito, pois a condução para os ventrículos ainda ocorre pela via normal. Já no escape ventricular, o estímulo surge abaixo do nó AV, resultando em QRS alargado e um ritmo menos eficiente, frequentemente associado a maior instabilidade hemodinâmica. O reconhecimento desses padrões no ECG é essencial para definir a abordagem clínica correta.

Alternativa A: INCORRETA. O ritmo de escape ventricular se caracteriza por QRS alargado (> 120 ms) e uma frequência cardíaca geralmente abaixo de 40 bpm. Esse ritmo ocorre quando há bloqueio completo da condução atrioventricular e os ventrículos geram seus próprios impulsos. No entanto, o ECG do paciente mostra um QRS estreito, o que exclui essa alternativa.

Alternativa B: CORRETA. O ritmo de escape juncional é identificado no ECG pela ausência de ondas P discerníveis (ou P retrógradas) e QRS estreito. Ele ocorre quando o nó AV assume a função de marca-passo devido à falha na geração ou condução dos impulsos sinusais. Apesar da bradicardia, esse ritmo geralmente é mais estável do que o escape ventricular, pois mantém a condução normal pelos feixes de His e pelas fibras de Purkinje.

Alternativa C: INCORRETA. A fibrilação atrial com resposta ventricular lenta apresenta um ritmo irregular e a ausência de ondas P, mas a variabilidade dos intervalos RR ajuda a diferenciá-la do escape juncional, que mantém um ritmo regular.

Alternativa D: INCORRETA. A taquicardia ventricular não sustentada é caracterizada por episódios breves de taquicardia com QRS largo, o que não condiz com os achados desse paciente, que apresenta um ritmo bradicárdico e QRS estreito.

Alternativa E: INCORRETA. A bradicardia sinusal por efeito vagal transitório poderia levar a uma frequência cardíaca baixa, mas deveria apresentar ondas P precedendo os complexos QRS, o que não é o caso aqui.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

●       Braunwald’s Heart Disease, 11ª edição, Elsevier, 2018.

●       Zipes, D.P., & Jalife, J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 6ª edição, Elsevier, 2014.

●       Pastore CA, Pinho JA. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, Arq Bras Cardiol, 2016.