Dica do autor: Com o intuito de padronizar as descrições das lesões hepáticas em pacientes com cirrose, o Colégio Americano de Radiologia, em 2008, desenvolveu a classificação LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System). Essa classificação tem alta especificidade para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC), especialmente quando utilizada em exames de imagem com contraste. Seus níveis são:

• LI-RADS 1: lesão 100% benigna

• LI-RADS 2: lesão provavelmente benigna

• LI-RADS 3: probabilidade intermediária

• LI-RADS 4: lesão provável CHC

• LI-RADS 5: lesão compatível com CHC, com critérios radiológicos clássicos (realce arterial e washout venoso)

Alternativa A: CORRETA. Os portadores de hepatocarcinoma são candidatos ao transplante hepático quando atendem aos critérios de Milão, que consistem em: (1) lesão única ≤ 5 cm; (2) até três lesões com menos de 3 cm cada; e (3) ausência de invasão vascular ou metástases à distância. O paciente do caso apresenta duas lesões menores que 3 cm, sem evidência de disseminação, e com função hepática ainda preservada, sendo, portanto, candidato ideal para transplante.

Alternativa B: INCORRETA. A técnica de hepatectomia em dois tempos do tipo ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) pode ser utilizada em casos de lesões hepáticas volumosas ou irresecáveis, quando o volume hepático remanescente seria insuficiente. Trata-se de um procedimento complexo, com alta morbimortalidade, indicado principalmente em fígados não cirróticos. No primeiro tempo cirúrgico, realiza-se a ligadura da veia porta do lado do fígado doente e a partição hepática, promovendo hipertrofia acelerada do segmento remanescente. Após 7 a 14 dias, realiza-se a ressecção do fígado doente. Em pacientes com cirrose avançada e hipertensão portal, como no caso em questão, a ALPPS é contraindicada.

Alternativa C: INCORRETA. A quimioembolização transarterial (TACE) é utilizada em pacientes com tumores irresecáveis ou como ponte para transplante, em pacientes com CHC dentro ou borderline aos critérios de Milão. Ela é indicada em tumores sem invasão vascular, sem metástase extra-hepática e com função hepática preservada (Child A ou B até 7 pontos). Já é contraindicada em casos com obstrução significativa da veia porta, cirrose descompensada (Child > B8), icterícia, encefalopatia hepática, ascite refratária ou síndrome hepatorrenal. No caso apresentado, a TACE não é a conduta de escolha, pois o paciente é elegível ao transplante hepático.

Alternativa D: INCORRETA. Justamente por tratar-se de um fígado cirrótico e com reserva funcional limitada, o transplante hepático é o tratamento mais indicado. O objetivo é tratar tanto o tumor quanto a doença hepática de base. Portanto, a alegação de que o paciente deveria receber apenas cuidados paliativos é incorreta e desconsidera que ele se enquadra plenamente nos critérios de transplante.

Resposta: Alternativa A