Dica do autor: A presença de pneumoperitônio em uma radiografia simples de abdome, especialmente com gás livre sob o diafragma, é um sinal de emergência que indica perfuração de víscera oca. O diagnóstico diferencial inclui perfuração gástrica, perfuração colônica e obstruções intestinais com complicações. Entre as causas mais comuns, a perfuração de úlcera péptica é uma das mais frequentes, especialmente em pacientes com histórico de úlcera. Reconhecer esses achados é essencial na prática clínica para garantir a intervenção cirúrgica imediata. Análise das alternativas: Alternativa A: INCORRETA. Embora a perfuração de um divertículo colônico possa resultar em pneumoperitônio, essa condição é mais comum em pacientes com história de diverticulite complicada. No cenário descrito, com dor abdominal súbita e um histórico de úlcera péptica, essa causa é menos provável. Alternativa B: CORRETA. A perfuração de úlcera péptica é uma das causas mais comuns de pneumoperitônio, especialmente em pacientes com histórico de úlcera, como o paciente deste cenário. A dor súbita, descrita como "em facada", é clássica para perfuração de víscera oca, e o achado de gás livre sob o diafragma na radiografia confirma a necessidade de intervenção cirúrgica urgente. Alternativa C: INCORRETA. A peritonite espontânea secundária à cirrose hepática geralmente não causa pneumoperitônio. Este tipo de peritonite é mais frequentemente associado à ascite e infecção bacteriana, e o achado radiográfico de gás livre não é característico dessa condição. Alternativa D: INCORRETA. A obstrução intestinal pode causar distensão abdominal e níveis hidroaéreos na radiografia, mas não está associada à presença de gás livre sob o diafragma. O pneumoperitônio indica perfuração de víscera, o que não é uma complicação comum de uma simples obstrução sem perfuração. Alternativa E: INCORRETA. A ruptura de um aneurisma de aorta abdominal causa dor abdominal intensa e sinais de choque hipovolêmico, mas não está associada a pneumoperitônio. Esse achado radiográfico é indicativo de perfuração de víscera oca, o que não ocorre em casos de ruptura de aneurisma. Resposta correta: Alternativa B. Referências: Radiologia Básica, Lange 2ª ed., capítulo sobre Sinais Radiográficos de Emergência.