Dica do autor: A COVID-19 grave pode desencadear uma cascata de eventos fisiopatológicos complexos, levando a disfunções multissistêmicas, especialmente em pacientes com comorbidades preexistentes. Em pacientes com insuficiência cardíaca e doença renal crônica, como no caso apresentado, a infecção pelo SARS-CoV-2 pode agravar as condições subjacentes e precipitar um declínio rápido na função dos órgãos. O choque refratário observado neste paciente é uma complicação crítica que pode ser atribuída a vários mecanismos inter-relacionados. A hipoperfusão sistêmica é frequentemente um componente central do choque em COVID-19, que pode resultar em lesão renal aguda, particularmente em pacientes com vulnerabilidade renal pré-existente. A hipoperfusão pode ocorrer devido a um estado de choque distributivo causado por vasodilatação sistêmica induzida por inflamação, além da possível descompensação cardíaca devido à sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca. A miocardite viral e a coagulação intravascular disseminada (CID) são complicações conhecidas da COVID-19 que também podem contribuir para o agravamento do estado clínico. O reconhecimento e manejo precoce dessas complicações são cruciais para melhorar os desfechos em pacientes criticamente doentes. Alternativa A: INCORRETA. A descompensação cardíaca devido à sobrecarga hídrica pode ocorrer em pacientes com insuficiência cardíaca, mas não é o principal mecanismo responsável pelo choque refratário neste cenário. A sobrecarga hídrica contribuiria para a disfunção cardíaca, mas não explica completamente a acidose metabólica e a insuficiência renal aguda. Alternativa B: CORRETA. A lesão renal aguda induzida por hipoperfusão sistêmica é o mecanismo mais provável que contribuiu para o agravamento do estado clínico neste paciente. A hipoperfusão, decorrente do choque distributivo e da possível disfunção miocárdica, compromete a perfusão renal, levando à insuficiência renal aguda e piora da acidose metabólica. Alternativa C: INCORRETA. Embora o SARS-CoV-2 possa causar lesão direta nas células renais através da infecção dos túbulos renais, o mecanismo mais impactante em um cenário de choque é a hipoperfusão, que resulta em isquemia renal e falência aguda dos rins. Alternativa D: INCORRETA. A miocardite viral pode ocorrer em pacientes com COVID-19 e levar à disfunção cardíaca, mas neste caso, a insuficiência renal aguda associada à hipoperfusão é o mecanismo mais provável que causou o choque refratário e a acidose metabólica. Alternativa E: INCORRETA. A coagulação intravascular disseminada (CID) é uma complicação grave da COVID-19, associada à inflamação sistêmica, mas não é o mecanismo primário que explica o choque refratário com insuficiência renal aguda neste paciente. A CID contribuiria para a falência multiorgânica, mas o cenário descrito é mais compatível com hipoperfusão renal. Resposta: Alternativa B. Referência: Ronco, C., Reis, T., Husain-Syed, F. (2020). Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. The Lancet Respiratory Medicine, 8(7), 738-742. Gupta, A., Madhavan, M. V., Sehgal, K., Nair, N., Mahajan, S., Sehrawat, T. S., ... & Landry, D. W. (2020). Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nature Medicine, 26(7), 1017-1032. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition.