Dica do autor: O manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) envolve o uso de terapia medicamentosa baseada em evidências para reduzir mortalidade e hospitalizações, além de melhorar a qualidade de vida do paciente. O sacubitril/valsartana (inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina) demonstrou superioridade sobre os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, na redução da mortalidade cardiovascular e das hospitalizações por IC. Pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado com IECA, betabloqueadores e diuréticos são fortes candidatos à troca do IECA pelo sacubitril/valsartana, especialmente na ausência de hipotensão sintomática.
Alternativa A: CORRETA. A substituição do enalapril por sacubitril/valsartana é recomendada para pacientes com ICFER sintomática (classe funcional II ou III da NYHA), com fração de ejeção ≤ 40% e que já estão em tratamento otimizado com IECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). O estudo PARADIGM-HF demonstrou que essa troca reduz significativamente a mortalidade cardiovascular e as hospitalizações por IC, tornando-se uma das principais estratégias na progressão terapêutica.
Alternativa B: INCORRETA. A espironolactona é recomendada em pacientes com ICFER sintomática (NYHA II-IV) para reduzir morbimortalidade. No entanto, não há evidências de que sua introdução tenha um benefício superior ao da troca do IECA por sacubitril/valsartana nesse contexto. A espironolactona pode ser adicionada posteriormente caso o paciente permaneça sintomático ou apresente sinais de sobrecarga volêmica.
Alternativa C: INCORRETA. O aumento da dose do betabloqueador pode ser uma estratégia válida para reduzir a ativação neuro-hormonal, mas deve ser feito com cautela e de maneira individualizada. O paciente já está utilizando carvedilol, um betabloqueador indicado para IC, e sua frequência cardíaca de 64 bpm sugere que já há um bloqueio adequado do sistema simpático. A prioridade inicial é a troca do IECA pelo sacubitril/valsartana.
Alternativa D: INCORRETA. A digoxina pode ser usada em pacientes com IC e sintomas persistentes, especialmente na presença de fibrilação atrial com resposta ventricular inadequada. No entanto, não há evidências de que seu uso isolado reduza a mortalidade. A otimização da terapia neuro-hormonal é a estratégia inicial mais adequada.
Alternativa E: INCORRETA. A troca da furosemida por hidroclorotiazida não é apropriada, pois os diuréticos de alça são preferíveis para controle da congestão em pacientes com IC. Além disso, o paciente não apresenta sinais de sobrecarga volêmica no momento, tornando desnecessária qualquer modificação na terapia diurética.
Resposta: Alternativa A.
Referências:
- McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
- PONIKOWSKI, Piotr, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, v. 42, n. 36, p. 3599-3726, 2021.
- Ministério da Saúde. Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. Brasília, 2021.