Dica do autor: A síncope cardíaca é uma das principais causas de perda transitória da consciência e está associada a um maior risco de eventos cardiovasculares adversos e morte súbita. Entre os diferentes tipos de síncope, aquela de origem cardíaca se caracteriza por um início súbito, sem pródromos e geralmente durante o esforço físico, podendo estar relacionada a arritmias ou obstrução ao fluxo sanguíneo.

• Arritmias malignas: Fibrilação ventricular e taquicardias ventriculares sustentadas são as causas mais graves, podendo levar à morte súbita.
• Obstrução ao fluxo sanguíneo: Estenose aórtica grave e cardiomiopatia hipertrófica podem causar síncope por incapacidade do coração em aumentar o débito cardíaco durante o esforço.
• Doença do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares: Condução elétrica anormal pode resultar em bradicardia severa e síncope.

Importância da história clínica e exame físico:

• A ocorrência durante esforço físico é um sinal de alerta para causas cardíacas.
• Ausência de pródromos sugere causa cardiogênica ou neurológica.
• Sopro sistólico em crescendo e decrescendo no foco aórtico, como no caso apresentado, é altamente sugestivo de estenose aórtica grave.
• A hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma reforça a suspeita de sobrecarga cardíaca crônica.

Quando encaminhar para avaliação especializada?

• Pacientes com síncope de alto risco devem ser encaminhados para avaliação cardiológica urgente e podem necessitar de ecocardiograma, monitoramento ambulatorial de arritmias e, em casos selecionados, estudo eletrofisiológico.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A síncope vasovagal geralmente ocorre em situações de estresse emocional, calor excessivo ou permanência prolongada em pé. Além disso, a síncope vasovagal é precedida por sintomas prodrômicos como sudorese, tontura ou escurecimento visual, o que não ocorreu no caso clínico.

Alternativa B: INCORRETA. A síncope ortostática ocorre tipicamente após a mudança de posição (sentar-se ou levantar-se rapidamente) e está associada a hipovolemia, neuropatia autonômica ou uso de medicações anti-hipertensivas. Além disso, o paciente não relatou sintomas ao mudar de posição e a síncope ocorreu durante o esforço, o que não é típico da hipotensão ortostática.

Alternativa C: INCORRETA. Embora as arritmias ventriculares possam ser uma causa de síncope cardíaca, elas costumam ocorrer em pacientes com histórico de infarto prévio, insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular grave. O paciente tem hipertrofia ventricular esquerda, mas não há relato de arritmias diagnosticadas previamente ou achados específicos no eletrocardiograma que sugiram essa etiologia.

Alternativa D: CORRETA. A estenose aórtica grave é uma causa clássica de síncope de esforço, devido à obstrução ao fluxo sanguíneo pelo ventrículo esquerdo, impedindo o aumento adequado do débito cardíaco. O sopro sistólico em crescendo e decrescendo no foco aórtico é um achado típico dessa patologia, e a presença de hipertrofia ventricular esquerda sugere adaptação cardíaca à sobrecarga de pressão.

Alternativa E: INCORRETA. O ataque isquêmico transitório (AIT) pode levar a sintomas neurológicos transitórios, mas raramente causa síncope isolada. Além disso, no AIT espera-se déficits neurológicos focais, mesmo que passageiros, o que não foi descrito no caso.

Resposta correta: Alternativa D

Referências bibliográficas:

• Brignole, M.; et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, 2018.
• Shen, W. K.; et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. Circulation, 2017.
• Nishimura, R. A. Aortic Stenosis: Cardiac Diagnosis and Management. New England Journal of Medicine, 2021.
• Kapoor, W. N. Evaluation and Management of the Patient with Syncope. JAMA, 2000.
• Strickberger, S. A.; et al. AHA/ACC guidelines on syncope risk assessment and management. Journal of the American College of Cardiology, 2015.