Dica do autor: Úlceras arteriais isquêmicas ocorrem devido ao comprometimento do fluxo sanguíneo arterial para os tecidos, levando à formação de áreas necróticas e ulceradas, especialmente em membros inferiores. São mais comuns em pacientes com fatores de risco como diabetes mellitus, tabagismo e uso crônico de álcool, que predispõem ao desenvolvimento de aterosclerose e comprometimento da circulação periférica. As características típicas dessas lesões incluem localização distal (proximidades dos maléolos ou pontos de pressão), bordas irregulares, dor intensa e pele adjacente fina e brilhante, com pulsos periféricos diminuídos ou ausentes. A confirmação do diagnóstico pode ser feita por exames de imagem como Doppler arterial ou angiografia. Em pessoas em situação de rua, a progressão dessas lesões é agravada pela falta de acesso a cuidados de saúde, higiene inadequada e nutrição precária. O manejo deve ser centrado na restauração do fluxo sanguíneo, controle da infecção e cuidados locais das feridas. Alternativa A: INCORRETA. A insuficiência venosa crônica pode causar úlceras em membros inferiores, mas estas geralmente localizam-se em áreas supramaleolares (medial) e apresentam bordas regulares e exsudato mais abundante. A presença de pulsos pediosos diminuídos e pele atrófica sugere um quadro de isquemia arterial, que não é típico da insuficiência venosa. Alternativa B: CORRETA. Úlceras arteriais isquêmicas ocorrem devido ao fluxo sanguíneo reduzido, geralmente associado a aterosclerose em pacientes com diabetes e tabagismo. O quadro clínico descrito, com lesões ulceradas dolorosas, pulsos periféricos diminuídos e histórico de uso crônico de tabaco, é altamente sugestivo de insuficiência arterial periférica. Alternativa C: INCORRETA. Úlceras por pressão surgem em áreas de proeminências ósseas submetidas a pressão constante, como sacro e calcâneos, e não são características de lesões com bordas irregulares e distribuição distal. Esse tipo de úlcera também é mais comum em pacientes acamados ou com mobilidade reduzida, o que não é o caso deste paciente. Alternativa D: INCORRETA. A vasculite leucocitoclástica pode causar úlceras cutâneas dolorosas, mas é frequentemente associada a púrpura palpável e outras manifestações sistêmicas. A ausência de sintomas sistêmicos e o padrão de lesões observadas tornam essa etiologia menos provável. Alternativa E: INCORRETA. A celulite infecciosa é caracterizada por dor, edema e eritema difusos, geralmente sem formação de úlceras profundas. Embora a infecção secundária possa ocorrer em úlceras arteriais, a celulite isolada não explica a formação inicial das úlceras com características de isquemia. Resposta: Alternativa B. Referências: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde para Pessoas em Situação de Rua. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Diretrizes para Tratamento de Doença Arterial Periférica. J Vasc Bras. 2015; 14(1): 1-21. Harrison TR, Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th edition. New York: McGraw-Hill; 2018.