Dica do autor: O quadro apresentado é clássico de síndrome metabólica em um paciente com obesidade grau III (IMC ≥ 40 kg/m²), com sinais de apneia obstrutiva do sono, resistência à insulina (HOMA-IR elevado), dislipidemia (triglicerídeos altos), esteatose hepática (evidenciada pela ultrassonografia e elevação das transaminases) e aumento da circunferência abdominal, que é marcador de obesidade visceral. O mecanismo fisiopatológico central nesse contexto é a resistência à insulina, especialmente nos tecidos periféricos (músculo, fígado e tecido adiposo). Esse estado leva à hiperinsulinemia compensatória, que estimula a lipogênese hepática, promove acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos (causando doença hepática gordurosa não alcoólica), e reduz a oxidação de ácidos graxos. Além disso, contribui para alterações no metabolismo lipídico, como o aumento dos triglicerídeos e redução do HDL, além de elevar o risco cardiovascular. Outro aspecto importante é a inflamação crônica de baixo grau, sustentada por adipocinas pró-inflamatórias (como TNF-α e IL-6) secretadas pelo tecido adiposo visceral, que amplificam o processo de resistência insulínica e contribuem para o comprometimento hepático e endotelial.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o aumento do cortisol possa estar envolvido na obesidade e na síndrome de Cushing, não é o mecanismo central responsável pelo conjunto de achados metabólicos descritos no caso. A apresentação é mais compatível com resistência insulínica do que com hipercortisolismo.

Alternativa B: INCORRETA. A leptina, em condições normais, inibe o apetite e aumenta o gasto energético. No entanto, em obesos, ocorre resistência à leptina, não ativação efetiva. Além disso, a leptina não promove resistência à insulina nem é a principal responsável pela esteatose hepática nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. A resistência periférica à insulina é o mecanismo fisiopatológico central descrito no caso. Ela causa hiperglicemia compensada, dislipidemia aterogênica (aumento de triglicerídeos, diminuição de HDL), e acúmulo de gordura no fígado, levando à esteatose hepática. A inflamação crônica de baixo grau, típica da obesidade visceral, agrava esse processo.

Alternativa D: INCORRETA. A adiponectina tem efeito anti-inflamatório e sensibilizador da insulina, e seus níveis costumam estar reduzidos na obesidade, e não aumentados. Ela não induz glicólise hepática nem está relacionada à pressão portal ou diretamente aos sintomas metabólicos apresentados.

Alternativa E: INCORRETA. A grelina é um hormônio orexígeno (estimula o apetite), e seus níveis geralmente estão reduzidos em indivíduos obesos. Além disso, a elevação de insulina e grelina não promove aumento de massa magra, tampouco justifica os achados de disfunção hepática e dislipidemia do caso.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
• Harrison, T. R. Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw-Hill, 2022.
• Cusi K. "Role of insulin resistance and lipotoxicity in non-alcoholic steatohepatitis." Clin Liver Dis. 2009.
• Reaven GM. "Insulin resistance: the link between obesity and cardiovascular disease." Med Clin North Am. 2011.