Dica do autor: A avaliação da síncope na emergência deve seguir um fluxo estruturado, considerando a história clínica detalhada, exame físico minucioso e exames complementares direcionados. A identificação de sinais de alerta ("red flags") é essencial para diferenciar casos benignos de síncope de alto risco, que exigem internação e investigação imediata. Pacientes com red flags têm maior risco de morte súbita e complicações graves, sendo necessária monitorização hospitalar e estratificação precoce.

A história clínica é o primeiro passo na avaliação. Alguns achados aumentam a suspeita de síncope de origem grave, como:

• Síncope durante o esforço físico, o que pode indicar cardiomiopatia estrutural ou arritmia maligna.
• História familiar de morte súbita, sugerindo síndromes hereditárias como a Síndrome do QT Longo.
• Achados anormais no eletrocardiograma (ECG), incluindo prolongamento do intervalo QTc (> 480-500 ms), sugerindo risco de torsades de pointes.
• Sopro cardíaco, que pode indicar obstrução ao fluxo sanguíneo, como na estenose aórtica.
• Síncope associada a palpitações, dor torácica ou dispneia, o que pode sugerir causa cardíaca.

O San Francisco Syncope Rule (SFSR) é um escore amplamente utilizado para estratificação de risco e prevê eventos adversos graves dentro de 7 dias. Os critérios incluem:

• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg.
• Histórico de insuficiência cardíaca.
• Alterações no ECG.
• Falta de hematócrito (< 30%).
• Dispneia.

Pacientes com qualquer critério positivo devem ser internados. No caso deste paciente, a presença de um QTc prolongado (520 ms) representa um risco aumentado de arritmias ventriculares potencialmente fatais, justificando a necessidade de internação e monitorização cardíaca contínua.

Análise das alternativas:

Alternativa A: CORRETA. O intervalo QTc prolongado (520 ms) é uma anormalidade eletrocardiográfica grave associada ao risco de torsades de pointes, uma arritmia ventricular potencialmente fatal. A internação é obrigatória para monitorização cardíaca contínua, correção de possíveis fatores precipitantes (como distúrbios eletrolíticos ou drogas que prolongam o QTc) e consideração de terapia com betabloqueadores ou implante de cardiodesfibrilador (CDI), dependendo do caso.

Alternativa B: INCORRETA. O Tilt Test é útil para avaliar síncope de causa reflexa ou autonômica, como síncope vasovagal e hipotensão ortostática. No entanto, este paciente tem um achado eletrocardiográfico crítico (QTc prolongado), o que o coloca em alto risco de arritmia ventricular, tornando desnecessária a investigação de disautonomia neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. Pacientes com red flags, como QTc prolongado, não podem ser liberados para acompanhamento ambulatorial sem monitorização hospitalar, pois há risco elevado de morte súbita.

Alternativa D: INCORRETA. Embora evitar gatilhos seja importante para alguns tipos de síncope, neste caso, o achado de QTc prolongado exige internação e investigação aprofundada. Apenas orientação não é suficiente.

Alternativa E: INCORRETA. Movimentos anormais dos membros podem ser confundidos com crises epilépticas, mas na síncope esses movimentos são mioclonias transitórias causadas pela hipoperfusão cerebral. O paciente não apresenta características típicas de transtorno psiquiátrico ou epilepsia, e o uso de benzodiazepínicos não está indicado.

Resposta correta: Alternativa A

Referências bibliográficas:

• Brignole, M.; et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, 2018.
• Shen, W. K.; et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. Circulation, 2017.
• Drew, B. J.; et al. Prevention of Torsades de Pointes in Hospital Settings. Journal of the American College of Cardiology, 2010.
• Quinn, J.; et al. San Francisco Syncope Rule to Predict Short-Term Serious Outcomes. Annals of Emergency Medicine, 2004.
• Priori, S. G.; et al. Genetic and clinical aspects of long QT syndrome. European Heart Journal, 2020.