Dica do autor: A falha terapêutica no tratamento da hepatite C com antivirais de ação direta (DAAs) pode ocorrer por diversos motivos, sendo a resistência viral adquirida um dos mais relevantes. No caso apresentado, o paciente foi tratado com daclatasvir (inibidor da NS5A) e asunaprevir (inibidor da NS3/4A), ambos com ação específica sobre alvos distintos do ciclo de replicação viral.

Mutações na proteína NS5A estão entre as mais preocupantes, pois podem gerar resistência de alto nível e prolongada a outros fármacos da mesma classe, como o próprio daclatasvir. Por isso, em pacientes com falha virológica prévia a inibidores da NS5A, é necessário optar por fármacos com maior barreira genética à resistência ou com eficácia comprovada contra cepas mutantes, como é o caso do velpatasvir.

O velpatasvir é um inibidor da NS5A de segunda geração, com perfil pangenotípico e maior potência antiviral mesmo diante de mutações pré-existentes que conferem resistência a outros inibidores da mesma classe. Quando combinado ao sofosbuvir, que atua na polimerase NS5B, temos uma terapia com duplo mecanismo de ação, abrangente e com alta taxa de resposta, mesmo em retratamentos.

Portanto, a eficácia do velpatasvir contra variantes resistentes ao asunaprevir e daclatasvir justifica essa nova escolha, representando uma estratégia racional baseada no perfil de resistência viral.

Alternativa A: INCORRETA. O sofosbuvir não atua sobre a NS5A, e sim sobre a NS5B, a polimerase viral. Logo, essa justificativa está equivocada. Quem atua sobre a NS5A na nova combinação é o velpatasvir.

Alternativa B: CORRETA. O velpatasvir é um inibidor da NS5A com eficácia contra cepas resistentes ao asunaprevir, que é um inibidor da NS3/4A. Além disso, ele também mantém eficácia diante de algumas mutações de resistência à própria NS5A, como as associadas ao daclatasvir, graças à sua maior barreira genética à resistência.

Alternativa C: INCORRETA. A resistência à daclatasvir não é necessariamente irreversível, embora possa ser duradoura. Além disso, a escolha por antivirais não relacionados ao NS5B não seria obrigatória nesse caso, pois o esquema proposto mantém um inibidor da NS5A (velpatasvir), mas de segunda geração.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar do uso de antivirais pangenotípicos permitir tratamento sem genotipagem em pacientes virgens de tratamento, em casos de falha terapêutica prévia, a avaliação da resistência pode sim ser necessária. Ou seja, essa justificativa não se aplica ao cenário da questão.

Alternativa E: INCORRETA. O esquema daclatasvir + asunaprevir foi utilizado especificamente para genótipos 1b, e não para 2 e 3. Portanto, a afirmação está incorreta e não justifica a mudança de classe terapêutica.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.