Dica do autor: No contexto do transtorno bipolar tipo I, o manejo da insônia exige atenção redobrada. O uso de benzodiazepínicos, apesar de promover alívio sintomático rápido, não é ideal a longo prazo, especialmente em pacientes com transtorno do humor, por seu risco de dependência, sedação diurna, prejuízo cognitivo e potencial de abuso. Por isso, busca-se agentes com ação sedativa noturna, baixo risco de dependência e que ainda contribuam para a estabilização do humor. Os antipsicóticos atípicos, em especial a quetiapina, têm se mostrado eficazes nesse cenário. Ela atua com múltiplas afinidades receptoras – bloqueio dos receptores H1 (histamínicos), 5-HT2A (serotoninérgicos) e dopaminérgicos D2 –, promovendo sedação e melhora do sono, além de contribuir para o controle dos sintomas afetivos, especialmente da fase depressiva do transtorno bipolar. Seu perfil de baixo risco de dependência e ausência de sintomas de abstinência após retirada gradual a tornam uma escolha valiosa em pacientes com histórico de efeitos adversos com benzodiazepínicos.

Alternativa A: INCORRETA. A risperidona, apesar de ser um antipsicótico eficaz e atuar no bloqueio D2 e 5-HT2A, não apresenta ação sedativa significativa, sendo, inclusive, associada a agitação e insônia em alguns casos. Além disso, não possui ação gabaérgica direta – essa informação na alternativa está incorreta. Seu perfil também inclui risco elevado de efeitos extrapiramidais e aumento da prolactina, o que limita seu uso como hipnótico em pacientes com transtorno bipolar.

Alternativa B: CORRETA. A quetiapina possui um dos perfis farmacológicos mais adequados para o manejo da insônia associada a transtornos psiquiátricos, especialmente no contexto bipolar. Seu antagonismo sobre receptores H1 e 5-HT2A confere efeito sedativo importante, especialmente em baixas doses, que não são antipsicóticas, mas melhoram a indução e a manutenção do sono. Além disso, por também atuar na modulação dopaminérgica e serotoninérgica, oferece estabilização parcial do humor, o que é altamente relevante neste paciente. Seu baixo risco de dependência e ausência de sintomas de abstinência relevantes a tornam superior aos benzodiazepínicos para uso contínuo.

Alternativa C: INCORRETA. A olanzapina é de fato sedativa, mas seu uso rotineiro para insônia primária isolada é inadequado e desaconselhado. Além disso, seu perfil metabólico é muito desfavorável, com alto risco de ganho de peso, dislipidemia e resistência insulínica, o que restringe sua indicação em primeira linha, especialmente em quadros leves. O bloqueio muscarínico também pode causar efeitos colaterais anticolinérgicos indesejados.

Alternativa D: INCORRETA. A ziprasidona não tem efeito sedativo proeminente. Seu mecanismo não inclui ação melatoninérgica, como citado de forma imprecisa na alternativa. Além disso, é menos eficaz para sintomas afetivos em comparação com outros antipsicóticos atípicos e está associada a prolongamento do intervalo QT, o que limita sua utilização em muitas populações, inclusive em idosos.

Alternativa E: INCORRETA. A clorpromazina tem, de fato, efeito sedativo expressivo por seu antagonismo dopaminérgico e adrenérgico. No entanto, trata-se de um antipsicótico típico, com alto risco de efeitos colaterais extrapiramidais, sedação excessiva, hipotensão postural e outros efeitos anticolinérgicos, o que a torna inadequada para o tratamento da insônia, sobretudo em longo prazo. Seu uso atualmente é bastante restrito.

Resposta: Alternativa B

Referências

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.