Dica do autor: O intervalo PR representa o tempo entre o início da despolarização atrial (onda P) e o início da despolarização ventricular (complexo QRS), ou seja, o tempo necessário para o impulso elétrico percorrer o átrio, o nó atrioventricular (AV), o feixe de His e as fibras de Purkinje até atingir os ventrículos.

Em adultos, o valor normal do intervalo PR varia de 120 a 200 ms (0,12 a 0,20 segundos), o que corresponde de 3 a 5 quadradinhos pequenos no ECG. Um PR maior que 200 ms é considerado prolongado e pode indicar um bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau. Já um PR menor que 120 ms sugere condução acelerada, como ocorre nas síndromes de pré-excitação (ex: Wolff-Parkinson-White), onde o impulso desvia por uma via acessória.

No entanto, é fundamental interpretar esse dado no contexto clínico, especialmente em pacientes jovens e atletas, que frequentemente apresentam bradicardia sinusal e vagotonia aumentada, o que pode levar a um discreto prolongamento do PR de forma benigna e fisiológica. Em atletas assintomáticos, um PR de até 220 ms pode ser considerado normal, desde que não haja outras alterações eletrocardiográficas ou sintomas associados.

Fonte: My ECG / https://pt.my-ekg.com.

Alternativa A: INCORRETA. O intervalo PR encurtado (< 120 ms) pode indicar síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), que também cursa com onda delta (uma pré-excitação do QRS). No caso apresentado, o PR está prolongado (220 ms), e não há outras alterações no QRS compatíveis com WPW. Portanto, a alternativa está equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. O bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) é caracterizado por prolongamento progressivo do PR até que uma onda P não seja conduzida (QRS ausente). Aqui, o paciente apresenta PR fixo e regular, com ritmo sinusal e sem pausas, ou seja, não há padrão de bloqueio de segundo grau, tornando essa alternativa incorreta.

Alternativa C: CORRETA. O paciente é um atleta jovem, assintomático, com bradicardia sinusal leve (58 bpm) e intervalo PR de 220 ms. Esse achado, embora tecnicamente acima do limite superior da normalidade, é frequente em indivíduos com alto tônus vagal, como os atletas. Em avaliações pré-participação esportiva, intervalos PR de até 220 ms são considerados variantes fisiológicas, desde que não haja sintomas ou outras alterações. Portanto, trata-se de uma adaptação benigna, sem indícios de doença de condução.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio atrioventricular de terceiro grau (BAV completo) cursa com dissociação completa entre as ondas P e os complexos QRS, ou seja, o átrio e o ventrículo batem de forma independente. O paciente da questão tem ritmo sinusal com PR fixo e QRS estreito, o que afasta completamente essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. Atletas costumam apresentar aumento do tônus vagal (parassimpático), e não simpático. O aumento do tônus vagal retarda a condução no nó AV, podendo causar prolongamento discreto do PR, como no caso apresentado. O tônus simpático, por outro lado, costuma encurtar o intervalo PR, o que contradiz a alternativa. Portanto, o conceito fisiológico está invertido, tornando-a incorreta.

Resposta correta: Alternativa C

Referências bibliográficas:

• GOLDBERGER, Ary L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª ed. Elsevier, 2018.
• DRESDALE, Douglas. ECG Made Easy. Elsevier, 2020.
• BRADY, William J. et al. Electrocardiography in Emergency Medicine. Elsevier, 2009.
• MARTINS, Wanderley. Eletrocardiograma: interpretação clínica. 7ª ed. Atheneu, 2022.
• ESC Guidelines 2020. Recommendations for Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease.