Dica do autor: O paciente apresenta um quadro de acidose metabólica, evidenciada pelo pH de 7,29 (acidose), bicarbonato reduzido (HCO3 de 15 mEq/L) e déficit de base (BE: -8), todos indicativos de acidose metabólica. No entanto, para diferenciar as causas, é necessário avaliar o ânion gap, que é calculado pela fórmula:  

Ânion Gap = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])  

Neste paciente, o sódio é 132 mEq/L, o cloro 107 mEq/L, e o bicarbonato 15 mEq/L. O cálculo do ânion gap seria:  

Ânion Gap = 132 – (107 + 15) = 132 – 122 = 10 mEq/L.  

Um ânion gap de 10 mEq/L é considerado normal (valor de referência: 8 a 12 mEq/L), sugerindo uma acidose metabólica com ânion gap normal. Entre as causas mais comuns de acidose metabólica com ânion gap normal estão as acidoses tubulares renais e as perdas gastrointestinais de bicarbonato. Dado o histórico do paciente de mieloma múltiplo, o diagnóstico mais provável é uma acidose tubular renal (ATR), que é comum em pacientes com esse tipo de neoplasia, particularmente a ATR tipo II (defeito na reabsorção de bicarbonato proximal).

Alternativa A: CORRETA. Acidose metabólica com ânion gap normal é característica da acidose tubular renal (ATR), e a ATR tipo II está relacionada a um defeito na reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. Pacientes com mieloma múltiplo frequentemente apresentam disfunção tubular renal devido à toxicidade causada pelas cadeias leves de imunoglobulinas, levando a ATR tipo II. Esse diagnóstico é reforçado pelos eletrólitos, que indicam hipocalemia (potássio de 2,4 mEq/L) e hipofosfatemia (fósforo de 1,3 mg/dL), achados comuns nessa condição. A fraqueza e o aumento do volume urinário também são consistentes com acidose tubular renal.

Alternativa B: INCORRETA. A cetoacidose diabética é caracterizada por uma acidose metabólica com ânion gap elevado, devido à presença de corpos cetônicos no sangue, o que não é observado neste paciente, já que o ânion gap está normal. Além disso, não há histórico clínico que sugira diabetes descompensada, nem a presença de hiperglicemia ou cetonúria, o que excluiria essa possibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a acidose tubular renal tipo I (também conhecida como ATR distal) também cause acidose metabólica com ânion gap normal, essa condição está associada a um defeito na excreção de íons hidrogênio no túbulo distal. Diferente da ATR tipo II, que afeta a reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal, a ATR tipo I geralmente apresenta hipocalemia severa e tendência à formação de cálculos renais, o que não foi mencionado no caso. O padrão clínico do paciente com mieloma múltiplo favorece ATR tipo II.

Alternativa D: INCORRETA. Alcalose respiratória compensada é uma alteração que ocorre quando o pH do sangue é elevado (alcalemia), o que não é o caso deste paciente. Além disso, a hiperventilação crônica não se correlaciona com o quadro clínico, que aponta para acidose metabólica. A gasometria e os sintomas apresentados são típicos de um distúrbio metabólico, e não de uma compensação respiratória.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a insuficiência renal aguda possa causar acidose metabólica com ânion gap elevado, este paciente apresenta um ânion gap normal. A insuficiência renal aguda leva ao acúmulo de substâncias como uréia e creatinina, resultando em um ânion gap elevado, o que não é observado aqui. Além disso, os eletrólitos não sugerem um quadro de insuficiência renal, já que o paciente não tem hipercalemia ou alterações nos níveis de ureia e creatinina que pudessem sugerir essa condição.

Resposta correta: Alternativa A.