Nível de dificuldade: Moderado
Dica do professor: De acordo com o ATLS 10 devemos nos atentar para alguns pontos importantes no atendimento do paciente vítima de trauma que evolui com choque hemorrágico.
As novas estratégias de tratamento na reanimação volêmica do paciente traumatizado visam a diminuição da perda sanguínea, o restabelecimento da perfusão tecidual e a abordagem precoce da coagulopatia.
A Reanimação de Controle de Danos (CDR), conceito recente na abordagem do paciente traumatizado, fundamenta-se em 3 conceitos: uso limitado de cristaloides, reanimação balanceada e hipotensão permissiva.
A infusão de largas quantidades de cristaloides no paciente traumatizado agrava a coagulopatia, resultando em hipóxia, acidose e hipotermia. Nesse contexto, a infusão excessiva de fluidos provoca diluição dos fatores de coagulação, aumento da pressão arterial, redução da viscosidade do sangue ocasionando sangramentos, deslocamento de coágulos, complicações cardíacas e gastrointestinais e a síndrome do compartimento abdominal secundária. Sugere a redução da dose inicial de cristaloides de 2.000 mL para 1.000mL e indica-se reposição precoce de hemoderivados, principalmente em pacientes nos quais a perda sanguínea excede 30% da volemia.
A hipotensão permissiva, por sua vez, é a proposta de manutenção da pressão arterial em nível reduzido, empregada em pacientes com evidência de sangramento ativo, de modo a evitar a exacerbação da hemorragia por ruptura hidrostática do coágulo, mantendo a perfusão adequada dos órgãos terminais. A hipotensão permissiva caracteriza-se por manter a PA sistólica entre 70-90 mmHg e PAM=50 mmHg.

Alternativa A: INCORRETA. Visto que já foi realizada infusão de 1000mL de cristaloides inicialmente, de acordo com as proposições do ATLS, é ideal que a reposição volêmica, a partir de agora, seja priorizada com infusão de hemoderivados.
Alternativa B: CORRETA. O ácido tranexâmico (TXA) é um derivado sintético da lisina que inibe o processo de fibrinólise, intimamente relacionado à coagulopatia. Utilizado para prevenção de perda sanguínea em cirurgias, o TXA vem ganhando atenção como possível complemento para o controle de hemorragias, visto que é um recurso importante no controle da fibrinólise associada à Coagulopatia Aguda Traumática.
Estudo recente evidencia que o uso do TXA diminui a mortalidade em traumatizados graves desde que usado de forma protocolar e em até 3 horas do evento traumático.
A identificação precoce do paciente traumatizado que necessitará de transfusão maciça (TM) é difícil, mas essencial, pois a ativação precoce de um Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) está associada à redução do desperdício de hemoderivados e da incidência de falência de órgãos e de outras complicações fatais. São considerados pacientes candidatos à transfusão maciça aqueles que apresentem pelo menos 2 dos seguintes critérios: trauma penetrante, PAS 120bpm e FAST positivo; portanto, o paciente apresentado pela banca é um candidato (3 pontos).
Alternativa C: INCORRETA. A vitamina K é útil no tratamento de sangramento de pacientes em uso de anticoagulantes, não tendo aplicação prática no trauma.
Alternativa D: INCORRETA. A noradrenalina é medicação de segundo plano, visto que diante do trauma, a conduta primordial é a reposição volêmica com cristalóides e hemoderivados, e não aumento da pressão arterial via drogas vasoativas, que atuam via vasoconstrição periférica. Além disso, no conceito de hipotensão permissiva, a meta de PAS é 90mmHg.
Alternativa E: INCORRETA. A identificação precoce do paciente que necessitará de hemoderivados é primordial para melhor atendimento e redução da morbimortalidade. Dessa forma, é imprescindível a identificação de fatores determinantes para definição de necessidade de hemotransfusão, sem que seja necessário aguardar os resultados de exames laboratoriais, o que prejudica o atendimento, visto a demora associada a essa conduta.

Resposta correta, letra B.