Dica do autor: A avaliação inicial do traumatismo crânioencefálico (TCE) segue o protocolo do ATLS (Advanced Trauma Life Support), onde o escore de Glasgow é uma das ferramentas mais importantes para classificar a gravidade do trauma. O escore varia de 3 a 15 pontos, e considera três respostas: ocular (4 pontos), verbal (5 pontos) e motora (6 pontos).

• TCE leve: Glasgow 13 a 15

• TCE moderado: Glasgow 9 a 12

• TCE grave: Glasgow ≤ 8

No caso descrito, o paciente está entubado (sem resposta verbal possível), com necessidade de abertura palpebral pelo examinador (sem resposta ocular espontânea) e apresenta decorticação ao estímulo doloroso, o que equivale a uma resposta motora de 3 pontos. Assim, ele pontua:

• Abertura ocular: 1 ponto

• Resposta verbal: 1 ponto (intubado → não testável, mas pontua-se 1)

• Resposta motora: 3 pontos
  → Total: Glasgow 5 → TCE grave

Além disso, a anisocoria com midríase à direita sugere compressão do III par craniano, geralmente por aumento de pressão intracraniana (PIC) devido a hematoma epidural ou herniação uncal.

Nessas situações, o exame de escolha inicial e imediato é a tomografia de crânio sem contraste, pois é rápida, acessível e capaz de identificar lesões cirúrgicas (hematomas, fraturas, desvio de linha média etc). A ressonância magnética (RNM) é contraindicada nesse contexto agudo, pois demora mais, é sensível a movimentações do paciente e não está indicada em instabilidade hemodinâmica ou neurológica.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de reconhecer que se trata de um TCE grave, a pontuação está errada (paciente tem Glasgow 5, não 4) e a indicação de RNM e arteriografia cerebral no cenário agudo é inapropriada e desnecessária. A prioridade é a tomografia de crânio.

Alternativa B: INCORRETA. O Glasgow está incorreto (o paciente apresenta 5, não 3). A tomografia de crânio e a avaliação neurocirúrgica estão corretas, mas o erro na classificação invalida a alternativa.

Alternativa C: INCORRETA. O paciente tem Glasgow 5, o que configura TCE grave, não moderado. Além disso, RNM não é o exame de escolha nesse momento.

Alternativa D: CORRETA. A alternativa classifica corretamente o paciente com TCE grave (Glasgow 5) e recomenda tomografia de crânio e avaliação neurocirúrgica, que são condutas adequadas diante do quadro clínico de rebaixamento neurológico e sinais de herniação cerebral.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a conduta esteja correta, a pontuação do Glasgow está errada (o paciente tem 5, e não 4).

Resposta: Alternativa D