Dica do autor: Quando a gestante é Rh negativo e o parceiro Rh positivo, existe o risco de aloimunização fetal. Devemos realizar o exame Coombs indireto, e os títulos de anticorpo anti-D são utilizados para determinar o grau de aloimunização. Se a paciente tiver o Coombs negativo (não foi aloimunizada), a profilaxia com a imunoglobulina anti-Rh(D) deve ser realizada em algumas situações: diante de sangramento ou procedimentos invasivos na gestação; com 28 semanas; no puerpério imediato, se o RN for Rh positivo. Mas atenção: a imunoglobulina vai "positivar" o Coombs artificialmente, então é esperado que o exame seja positivo após a sua administração, por até 12 semanas.

Na gestante sensibilizada, títulos de Coombs ≥1:16 indicam risco aumentado de anemia fetal e uma ultrassonografia com dopplervelocimetria da artéria cerebral média deve ser solicitada. Pico de velocidade da artéria cerebral média (PVS-ACM) com valores >1,5 múltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional evidenciam anemia fetal moderada ou grave, com sensibilidade de 86% e especificidade de 71%. 

Quando houver alteração do PVS-ACM fetal, indicando anemia em gestações >34 semanas, o parto deverá ser indicado de imediato. Em gestações com menos de 34 semanas, se houver sinais de hidropisia fetal ou mesmo ascite isolada, pode-se proceder à cordocentese para transfusão intrauterina. Quando apenas o PVS-ACM estiver alterado, pode-se realizar apenas cordocentese para avaliar a hemoglobina e o hematócrito fetal e programar a transfusão intrauterina de acordo com a gravidade da anemia fetal.

Alternativa A: CORRETA. A administração de imunoglobulina anti-Rh(D) vai tornar o Coombs indireto positivo por até 12 semanas. Ou seja, o exame positivo da paciente não significa que ela foi aloimunizada, e sim que ela recebeu a imunoglobulina devido a um sangramento no primeiro trimestre. Devemos, portanto, apenas manter o pré-natal habitual.

Alternativa B: INCORRETA. Esta seria a conduta diante de um Coombs positivo por aloimunização. Neste caso, o Coombs positivo é decorrente da administração da imunoglobulina anti-Rh(D). A titulação do Coombs indireto mede a quantidade de anticorpos anti-D presentes no sangue materno, o que pode ajudar a prever o risco de acometimento fetal. 

Alternativa C: INCORRETA. Pacientes aloimunizadas com títulos de Coombs ≥1:16 (risco aumentado de anemia fetal) devem ser submetidas a uma ultrassonografia com Doppler para avaliar anemia fetal através do pico de velocidade da artéria cerebral média. O Doppler da ACM é um método não invasivo, sensível e específico para detectar anemia fetal moderada a grave. No entanto, esta paciente apresenta um Coombs positivo decorrente da administração da imunoglobulina anti-Rh(D).

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia com Doppler da artéria umbilical não é o método adequado para avaliar anemia fetal. Embora o Doppler da artéria umbilical seja amplamente utilizado para monitorar o bem-estar fetal, principalmente em gestações complicadas por restrição de crescimento intrauterino, ele não é sensível para detectar anemia fetal. A artéria cerebral média, por outro lado, é o vaso de escolha para essa avaliação, pois a velocidade do fluxo sanguíneo reflete melhor as alterações hemodinâmicas associadas à anemia. 

Alternativa E: INCORRETA. A hidropsia fetal é uma complicação grave da anemia fetal e geralmente ocorre em estágios avançados da doença, quando a destruição das hemácias fetais já resultou em insuficiência cardíaca e edema generalizado. Embora a ultrassonografia para avaliar hidropsia fetal seja uma medida importante em casos graves de aloimunização, neste caso o Coombs indireto positivo é decorrente da administração da imunoglobulina anti-Rh(D).

Resposta: Alternativa A.