Dica do autor: Em pacientes com sangramento digestivo volumoso associado a instabilidade hemodinâmica, a prioridade imediata é estabilizar o paciente clinicamente, com reposição volêmica vigorosa. Em seguida, deve-se proceder à investigação da origem do sangramento, e aqui, mesmo com a presença de sangue vermelho vivo (enterorragia), não se deve descartar hemorragia digestiva alta (HDA), sobretudo em pacientes alcoolistas crônicos, nos quais sangramento por varizes esofágicas ou úlcera péptica são causas frequentes. A endoscopia digestiva alta (EDA) é, portanto, o exame inicial de escolha, devendo ser realizada nas primeiras 12 a 24 horas, após estabilização hemodinâmica. Além disso, o uso precoce de inibidores da bomba de prótons (IBP) ou drogas vasoativas como o octreotide, deve ser considerado, dependendo do provável diagnóstico etiológico.

Alternativa A: INCORRETA. A primeira conduta necessária em casos como esse é uma reposição volêmica eficaz com cristaloides, idealmente com soluções como o Ringer lactato. Aqui, foi utilizada solução salina associada a soro glicosado 10%, que é inadequada como solução de reposição, já que pode causar hipo-osmolaridade ao migrar para o meio intracelular. Além disso, o erro mais relevante é a colonoscopia como primeiro exame, o que não faz sentido clínico diante da possibilidade real de HDA. A investigação deve sempre começar por EDA, visando afastar causas altas, como varizes esofágicas ou úlcera péptica.

Alternativa B: CORRETA. Apesar de não utilizar uma solução ideal como o Ringer, o soro glicosado 5% associado a NaCl 20% produz uma solução praticamente isosmolar, permitindo reposição sem agravar distúrbios osmóticos. A dose de omeprazol está abaixo da dose de ataque (idealmente, seria 80 mg/dia), mas seu uso é justificado, considerando o benefício clínico em suspeitas de sangramento por úlcera. A EDA em até 12 horas é extremamente adequada, visto que há indícios de possível sangramento por varizes, situação que exige avaliação precoce. Portanto, é a alternativa que mais se aproxima da conduta ideal, especialmente dentro de uma prova de residência que busca avaliar raciocínio clínico e abordagem prática.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de octreotide é reservado para sangramentos por varizes esofágicas e deve ser iniciado antes mesmo da EDA quando essa hipótese é forte. Porém, no caso descrito, não há elementos clínicos suficientes para afirmar que se trata de uma varize: o paciente não apresenta sinais de hipertensão portal, como ascite, icterícia, circulação colateral, esplenomegalia ou história de varizes. Por isso, o uso da droga é prematuro, e sua indicação, sem critérios clínicos de suporte, torna essa alternativa inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. A hemotransfusão não está indicada aqui. O paciente tem hemoglobina de 8,7 g/dL, e de acordo com as diretrizes, a transfusão em pacientes sem comorbidades cardiovasculares deve ser feita apenas se Hb < 8 g/dL. Em cirróticos, inclusive, o ideal é transfundir apenas se Hb < 7 g/dL, para evitar aumento da pressão portal e risco de ressangramento. Assim, a transfusão nessa situação seria precipitada. Além disso, a reposição volêmica não é ideal, e não há uso de droga vasoativa.

Alternativa E: INCORRETA. Novamente, opta-se por colonoscopia como primeiro exame, o que não é adequado. O exame prioritário é a EDA, pois é preciso afastar sangramento digestivo alto, especialmente em pacientes de risco, como alcoolistas. Além disso, o volume de reposição oferecido é insuficiente para um paciente instável, e a presença de SNG não contribui na abordagem inicial desse caso.

Resposta: Alternativa B