Dica do autor: Em caso de ECG com ritmo irregular, sem onda P, com serrilhado na linha de base (onda f), o diagnóstico mais provável é a fibrilação atrial (FA), arritmia sustentada mais comum. A FA aumenta de incidência com idade e com comorbidades como HAS, cardiopatias e apneia do sono.

O manejo envolve controle da frequência (manter em FA, com FC mais baixa) ou do ritmo (reverter a FA para ritmo sinusal), além da anticoagulação, que é essencial para prevenir eventos tromboembólicos. A escolha do tratamento depende de fatores como estabilidade hemodinâmica, duração do quadro, risco de tromboembolismo e a presença de outras condições clínicas.

Embora o episódio atual de palpitação tenha iniciado há apenas 4 horas, o quadro é recorrente, portanto não é possível ter certeza do tempo de início. Como o paciente está estável, devemos evitar uma estratégia de reversão do ritmo a priori, pelo risco tromboembólico. 

Comentário:

 Alternativa A: CORRETA. A conduta descrita nesta alternativa envolve o uso de metoprolol EV, um betabloqueador, para controlar a frequência cardíaca, o que é essencial para evitar complicações hemodinâmicas em pacientes com FA, principalmente aqueles que já possuem fatores de risco como diabetes. A enoxaparina SC, um anticoagulante, é indicada para prevenir eventos tromboembólicos, que são uma das principais complicações da FA. Esse manejo inicial é apropriado para estabilizar o paciente, visto que ele se encontra hemodinamicamente estável e a arritmia está presente por tempo indeterminado.   Estudos como o AFFIRM e o RACE trials indicam que o controle da frequência em pacientes com FA é uma estratégia eficaz para evitar descompensações clínicas.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de amiodarona EV é uma opção válida para controle do ritmo, porém, essa conduta seria temerária nesse caso, já que não podemos ter precisão do início dos sintomas (já houve sintomas semelhantes de palpitações previamente). 

No contexto de um paciente estável com FA de início indeterminado, o controle da frequência com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio é preferível inicialmente. Além disso, a amiodarona apresenta um perfil de efeitos colaterais significativos, o que limita seu uso, especialmente em idosos.

Alternativa C: INCORRETA. A cardioversão elétrica sincronizada é uma estratégia eficaz para reverter FA para o ritmo sinusal, mas é geralmente indicada em casos de instabilidade hemodinâmica ou quando outras formas de controle de frequência falham. No caso descrito, o paciente está estável, com pressão arterial adequada e sem sinais de descompensação, tornando a cardioversão elétrica uma abordagem desnecessária no momento. Além disso, a necessidade de anticoagulação prévia e sedação tornam essa abordagem mais invasiva e arriscada para este paciente.

Alternativa D: INCORRETA. O deslanosídeo é um digitálico utilizado no controle da frequência ventricular em arritmias como a FA, que poderia ser usado no caso. No entanto, a combinação com AAS não é indicado, pois o AAS é um antiagregante plaquetário, não previne eventos tromboembólicos na FA. O correto é indicar um anticoagulante, como a enoxaparina SC inicialmente ou um anticoagulantes oral direto (DOAC), como a rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana. 

Alternativa E: INCORRETA. A internação imediata e a solicitação de um ecocardiograma transesofágico são indicadas para pacientes com FA de início incerto, ou seja, com mais de 48 horas de duração, para avaliar a presença de trombos no átrio esquerdo. No entanto, como a FC está elevada e o paciente não está em uso de anticoagulante, é conveniente tomar a conduta inicial junto da internação. 

Resposta correta: Alternativa A.