Dica do autor: A paciente apresenta quadro clássico de tempestade tireotóxica: curso agudo com febre, taquicardia rápida, sinais autonômicos (sudorese, tremor, agitação), descompensação hemodinâmica e sinais de hipertireoidismo crônico (perda de peso, aumento cervical). A tempestade é um diagnóstico clínico e uma emergência médica — aqui o pulo do gato é agir rápido para interromper três frentes: produção e liberação de hormônio tireoidiano, conversão periférica de T4 em T3 e os efeitos periféricos adrenérgicos. O manejo inicial prioritário inclui suporte (correção de volume, controle da temperatura, reposição de eletrólitos), betabloqueador para controlar taquicardia e reduzir conversão periférica (ex.: propranolol), um antitireoidiano rápido (PTU é preferido inicialmente por também inibir a conversão periférica), administração de iodeto (após o antitireoidiano, para bloquear a liberação de hormônio), corticoide em dose elevada (reduz conversão T4→T3 e trata insuficiência adrenal relativa) e identificar/tratar o fator precipitante (infecção, cirurgia, gravidez, etc.). É importante lembrar a sequência: primeiro antitireoidiano, depois iodeto — para não fornecer substrato que aumente a liberação hormonal. Se via oral não for possível, usar via nasogástrica quando viável; em casos refratários considerar terapias como plasmaférese ou cirurgia, mas somente após estabilização.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar levotiroxina intravenosa em alta dose seria exatamente o oposto do que se precisa: sintético de T4 vai agravar a crise, aumentar a conversão para T3 e piorar a taquicardia e a disfunção orgânica. Em tempestade tireotóxica, o objetivo é bloquear produção e ação hormonal, não suplementar hormônio.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar PTU por via oral ou nasogástrica seguido de iodeto de potássio 1 hora depois e corticoide EV em dose alta é a conduta inicial adequada. PTU inibe a organificação e acoplamento na tireoide e também reduz a conversão periférica de T4 em T3; após iniciar o antitireoidiano, o iodeto promove o efeito de Wolff–Chaikoff (inibe liberação de hormônio), e os corticoides diminuem conversão periférica e tratam possível insuficiência adrenal relativa. Atenção: junto a essa estratégia deve-se iniciar betabloqueador (ex.: propranolol) para controle da frequência e sintomas adrenérgicos e adotar medidas de suporte (controle de febre com antipiréticos não salicilatos, hidratação, investigação e tratamento do fator precipitante).

Alternativa C: INCORRETA. Tireoidectomia de emergência não é primeira escolha. A cirurgia só entra como alternativa quando o paciente está estabilizado e outras medidas falharam ou há indicação cirúrgica inadiável. Realizar cirurgia em paciente não estabilizado aumenta muito risco cirúrgico e de piora hemodinâmica — por isso, primeiro estabiliza-se com terapêutica médica.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar corticoide IV e betabloqueador é parte do tratamento, mas evitar PTU nas primeiras 24 horas está errado. Pelo contrário, o antitireoidiano deve ser iniciado prontamente (eútil para bloquear síntese e conversão); o que se evita é administrar iodeto antes do antitireoidiano. Logo, deixar de usar PTU nas primeiras 24 h é omitir uma peça-chave do manejo.

Alternativa E: INCORRETA. Monitorar e repetir hormônios em 24 horas é conduta passiva e inadequada para uma emergência clínica. Tempestade tireotóxica exige intervenção imediata baseada no quadro clínico — os níveis hormonais não mudam rapidamente a ponto de guiar a conduta inicial e não devem atrasar o tratamento.

Resposta: Alternativa B