Dica do autor: Em todo paciente com diabetes, devemos ficar atentos aos sintomas de hipoglicemia, como no caso da questão: tremores, sudorese, mal-estar que melhoram com ingestão de glicose. Todos os esforços devem ser feitos para evitar a hipoglicemia, principalmente em cardiopatas, já que a queda da glicose induz uma resposta de hormônio contrarreguladores (cortisol, glucagon e catecolaminas) que têm diversos efeitos nocivos ao sistema cardiovascular. 

Alternativa A: CORRETA. A glibenclamida, uma sulfonilureia, um secretagogo de insulina, está associada a um risco elevado de hipoglicemia, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades cardiovasculares. A dapagliflozina, um inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), não causa hipoglicemia e apresenta benefícios adicionais, como a redução de eventos cardiovasculares e melhora da função renal. Essa mudança terapêutica melhora o controle glicêmico de forma mais segura, evitando os episódios de hipoglicemia noturna.

Alternativa B: INCORRETA. Substituir metformina por empagliflozina não é indicado. A metformina é o agente de primeira linha no manejo do diabetes tipo 2, devido à sua eficácia, segurança (baixo risco de hipoglicemia) e efeito benéfico no peso e perfil lipídico. Embora a empagliflozina também seja um inibidor de SGLT2 e tenha benefícios cardiovasculares, a substituição não aborda diretamente a causa dos sintomas de hipoglicemia noturna, que é a glibenclamida.

Alternativa C: INCORRETA. Acrescentar insulina NPH bed time pode exacerbar os episódios de hipoglicemia noturna. A insulina NPH tem um pico de ação que pode coincidir com o período noturno, aumentando o risco de hipoglicemia. Além disso, a HbA1C de 8% sugere que o controle glicêmico pode ser otimizado sem a necessidade de insulina adicional, especialmente considerando os riscos em um paciente idoso.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar cintilografia de perfusão do miocárdio não é a melhor conduta inicial neste contexto. Embora o paciente tenha um histórico de infarto do miocárdio, os sintomas atuais são mais sugestivos de hipoglicemia e não de isquemia miocárdica. A prioridade é ajustar a medicação antidiabética para prevenir hipoglicemia, e não investigar isquemia cardíaca assintomática.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar coronariografia é inadequado sem indicação clara de isquemia miocárdica aguda. A coronariografia é um procedimento invasivo e não justificado pelos sintomas apresentados, que são mais compatíveis com episódios de hipoglicemia noturna. A gestão deve focar na alteração da terapia antidiabética.

Resposta: Alternativa A