Dica do autor: O carcinoma espinocelular (CEC) de pênis apresenta como principal via de disseminação as metástases para os linfonodos inguinais, sendo o status linfonodal um dos fatores prognósticos mais importantes da doença. Entretanto, um desafio frequente na abordagem inicial é diferenciar linfonodomegalia inflamatória/reacional de acometimento metastático verdadeiro.

Em pacientes com CEC de pênis e linfonodos inguinais palpáveis (cN1-cN2), uma parcela significativa desses linfonodos pode estar aumentada por processos inflamatórios associados à lesão primária, principalmente quando há ulceração, necrose ou infecção secundária. Por isso, a conduta inicial clássica é realizar tratamento da infecção local com antibioticoterapia e reavaliar a resposta dos linfonodos antes de indicar uma linfadenectomia inguinal definitiva.

Após o período de tratamento antibiótico, a conduta depende da evolução clínica. Caso os linfonodos regridam, considera-se que provavelmente eram reacionais. Caso permaneçam aumentados, deve-se prosseguir com investigação do comprometimento linfonodal, geralmente com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou abordagem cirúrgica conforme o estadiamento.

É importante lembrar que a biópsia do linfonodo sentinela é uma estratégia para pacientes com linfonodos clinicamente negativos (cN0) e não deve ser utilizada como método diagnóstico inicial em pacientes com linfonodos palpáveis.

Alternativa A: CORRETA. A antibioticoterapia empírica seguida de reavaliação é a conduta inicial mais adequada diante de linfonodos inguinais palpáveis em um paciente com CEC de pênis. Isso ocorre porque uma proporção relevante desses linfonodos pode representar linfadenite reacional associada à infecção da lesão primária, e a realização imediata de uma linfadenectomia pode submeter o paciente a uma cirurgia de elevada morbidade sem necessidade.

O manejo deve incluir o tratamento adequado da lesão primária, controle de possível infecção associada e posterior reavaliação dos linfonodos. Persistindo a linfonodomegalia, deve-se realizar investigação complementar e definir tratamento oncológico.

Alternativa B: INCORRETA. A linfadenectomia inguinal imediata não é indicada de rotina para todos os pacientes com linfonodos palpáveis no diagnóstico inicial. Embora seja um tratamento fundamental quando há confirmação de metástase linfonodal, trata-se de um procedimento associado a complicações importantes, como linfedema, infecção, necrose cutânea e deiscência de ferida operatória. Antes, deve-se excluir a possibilidade de linfonodomegalia reacional.

Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia sistêmica neoadjuvante tem papel principalmente em pacientes com doença linfonodal avançada, como grandes massas inguinais fixas, comprometimento bilateral volumoso ou doença considerada não inicialmente ressecável. Não é indicada como primeira abordagem para linfonodos palpáveis sem confirmação de doença metastática avançada.

Alternativa D: INCORRETA. A radioterapia regional não constitui o tratamento inicial padrão para linfonodos inguinais palpáveis em um paciente com carcinoma espinocelular de pênis potencialmente ressecável. Seu papel é mais restrito a situações específicas, como tratamento adjuvante em determinados cenários ou pacientes sem condições cirúrgicas.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia do linfonodo sentinela é indicada principalmente em pacientes cN0, ou seja, sem linfonodos inguinais palpáveis, mas com risco aumentado de metástase oculta pela avaliação da lesão primária. Em pacientes com linfonodos palpáveis (cN+), essa estratégia não é adequada, pois já existe suspeita clínica de acometimento linfonodal.

Resposta: Alternativa A