Dica do autor: O esofagograma (tránsito esofágico por contraste) é o exame radiológico de primeira linha quando queremos avaliar a morfologia e a dinâmica esofágica. Na acalásia idiopática o pulo do gato é reconhecer o padrão clássico: dilatação progressiva do corpo esofágico com perda da onda peristáltica e estreitamento do terço inferior em forma de "bico de pássaro" (bird's beak), com retenção de contraste acima do nível estenótico. Clinicamente o quadro costuma evoluir com disfagia progressiva para líquidos e sólidos, regurgitação sem dor e perda ponderal. O diagnóstico definitivo, porém, é pela manometria de alta resolução (hipertonia e fracasso de relaxamento do esfíncter esofágico inferior, sem peristalse). É importante diferenciar da forma chagásica (história epidemiológica, achados mais marcados de megaesôfago e alterações autonômicas) e de estenoses mecânicas ou neoplásicas (estenose irregular, falha de enchimento focal, presença de massa ou úlceras, frequentemente avaliadas por endoscopia). No manejo, opções vão desde toxina botulínica (controle temporário), dilatação pneumática, miotomia e procedimentos endoscópicos como POEM, dependendo do perfil do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A descrição refere-se a endoscopia com estenose distal e úlceras lineares sugerindo neoplasia, porém a imagem apresentada é de esofagograma (estudo contrastado) e mostra um afilamento em "bico de pássaro" com retenção de contraste, achado típico de acalásia, não de estenose ulcerada por tumor. Tumores costumam produzir estenose irregular, falha de enchimento focal e podem ser melhor visualizados e biopsiados na endoscopia.

Alternativa B: CORRETA. Trata-se de esofagograma com afilamento distal em "bico de pássaro" e estase de contraste a montante, exatamente o padrão clássico da acalásia idiopática. A perda de peristalse e o relaxamento incompleto do EEI causam esse aspecto radiológico. A confirmação é feita pela manometria, mas o esofagograma bate o olho e já indica fortemente o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A imagem de dilatação franca com retenção de contraste e megaesôfago lembra acalásia avançada ou doença de Chagas, mas o achado-chave descrito na questão é o afilamento em "bico de pássaro" do terço distal, mais sugestivo de acalásia idiopática. No megaesôfago chagásico o padrão pode ser similar quando já muito evoluído, porém costuma haver história epidemiológica compatível e alterações autonômicas; além disso, a descrição isolada de dilatação sem o característico "bico" não casa com o enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Endoscopia mostrando massa vegetante em esôfago médio e diagnóstico de câncer não condizem com o padrão radiológico mostrado. Tumores intraluminais costumam gerar irregularidade do contorno, falhas de enchimento e estenose focal assimétrica; além disso, a imagem típica de acalásia (afilamento distal e retenção) não é explicada por uma massa vegetante.

Alternativa E: INCORRETA. A estenose irregular com falha de enchimento e quadro pós-cáustica é outra hipótese radiológica possível em estenoses benignas, mas tem características distintas: segmento estreito geralmente irregular, múltiplas áreas acometidas e histórico de ingestão cáustica. O padrão em "bico de pássaro" com obstrução funcional e retenção concentrada acima é típico de acalásia, não de estenose pós-cáustica.

Resposta: Alternativa B