Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Os estados de torpor e coma são exemplos de níveis diferentes de alteração do nível de consciência. O torpor é caracterizado por um significativo rebaixamento do nível de consciência, porém com resposta do paciente a estímulos mais fortes (como dor), ausência de abertura ocular e presença de movimentos espontâneos. Já o coma consiste na ausência total de resposta a estímulos, até mesmo dolorosos, além da ausência de movimentos espontâneos. Nesse contexto, a avaliação pupilar é essencial no exame físico neurológico de pacientes comatosos ou torporosos, uma vez que determinadas alterações no padrão dessas podem indicar certos locais acometidos no cérebro. Alterações no reflexo pupilar em pacientes em coma podem sugerir herniações e lesões no tronco encefálico. A questão quer saber que tipo de lesão a presença de anisocoria, ou seja, a assimetria no tamanho das pupilas, indica. Vamos analisar as alternativas.

A – INCORRETA – Nesse tipo de hérnia, ambos os lobos se deslocam em direção à incisura tentorial, em geral provocado pelo efeito bilateral de massa e/ou edema cerebral difuso. Sinais e sintomas irão depender das estruturas comprimidas. Em pacientes comatosos/torporosos esse tipo de hérnia pode cursar com pupilas fixas na posição média.

B - CORRETA – A herniação do uncus, parte da porção anteromedial do lobo temporal, provoca uma invasão medial dessa estrutura em direção ao entalhe tentorial, causando uma compressão do terceiro par de nervo craniano (nervo oculomotor). Paralisias no nervo oculomotor são responsáveis por causar midríase ipsilateral, ou seja, a pupila que fica do mesmo lado da herniação irá sofrer dilatação. Por isso, esses pacientes irão cursar com anisocoria, sugerindo hérnia uncal do mesmo lado da pupila que estiver maior (dilatada).

C – INCORRETA - Também chamada de hérnia subfalcina, a hérnia do giro do cíngulo provoca um deslocamento dessa estrutura sob a foice cerebral em um hemisfério cerebral. Nesses casos pode haver a compressão de uma ou das duas artérias cerebrais anteriores, causando paralisia do membro inferior contralateral. Com a evolução, pode progredir para uma hérnia transtentorial.

D – INCORRETA – Como comentado na alternativa B, a pupila que irá sofrer midríase na hérnia uncal é ipsilateral a essa.

E – INCORRETA – O nervo abducente é responsável pela motilidade ocular extrínseca, ou seja, dos músculos que agem no movimento dos globos oculares, como o músculo reto lateral. A motilidade intrínseca, ou seja, pupilar (a qual a questão trata), é realizada sobretudo pelo nervo oculomotor (terceiro par de NC).

Resposta: Alternativa B.