Dica do autor: A paciente apresenta um quadro altamente sugestivo de sepse no pós-operatório, com evolução clínica compatível com disfunção orgânica secundária à resposta inflamatória sistêmica. Os achados de rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 12), taquidispneia, saturação de 85% com oxigênio suplementar, hipotensão arterial (PA 80x40 mmHg), taquicardia, distensão abdominal, oligúria, leucocitose e piora da função renal apontam fortemente para um quadro infeccioso grave, possivelmente decorrente de complicação intra-abdominal, como fístula anastomótica, abscesso ou infecção de ferida operatória profunda. No entanto, como bem destacado, não é possível caracterizar choque séptico neste momento, pois não temos os dados de lactato sérico nem a resposta à reposição com cristaloides, dois critérios fundamentais para esse diagnóstico, segundo o Sepsis-3 (2016). Assim, o foco da abordagem imediata deve ser: suporte ventilatório inicial, expansão volêmica com cristaloides, antibioticoterapia empírica de amplo espectro o mais precoce possível e investigação ativa do foco infeccioso. A ventilação não invasiva não é indicada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência. O uso de diuréticos em um paciente hipotenso e com disfunção renal é desaconselhado, e a anticoagulação plena só deve ser iniciada mediante forte suspeita clínica de TEP, o que não é o quadro mais provável aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de considerar a possibilidade de TEP, essa alternativa ignora sinais claros de infecção sistêmica e propõe anticoagulação plena e diuréticos em uma paciente hipotensa e com disfunção renal — o que é contraindicado. Além disso, a ventilação não invasiva não é segura em pacientes com rebaixamento neurológico.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui há uma combinação de condutas parcialmente corretas: expansão com cristaloides, antibioticoterapia precoce e investigação do foco infeccioso são adequados. No entanto, a ventilação não invasiva não deve ser usada em pacientes com alteração do nível de consciência, sob risco de broncoaspiração e falência respiratória súbita. O suporte respiratório seguro seria a intubação orotraqueal.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a intubação seja apropriada pelo nível de consciência rebaixado e hipoxemia grave, esta alternativa volta a incorrer no erro de indicar diurético em uma paciente hipotensa, além de iniciar anticoagulação plena em um contexto onde sepse é a hipótese mais provável, e não TEP.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a conduta que melhor se alinha à apresentação clínica da paciente. A intubação orotraqueal é indicada pelo rebaixamento do nível de consciência e hipoxemia grave. A expansão com cristaloides é a medida inicial para corrigir a hipotensão e avaliar a resposta hemodinâmica. A antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser iniciada precocemente, como recomendado pelas diretrizes, preferencialmente nas primeiras 60 minutos. E, finalmente, deve-se realizar a investigação ativa do foco infeccioso, que muito provavelmente é intra-abdominal, considerando o pós-operatório recente de colectomia.

Resposta: Alternativa D