Dica do autor: A base do tratamento da ICFER (fração de ejeção ≤ 40%) é composta por 4 grupos de medicações: IECA ou BRA ou INRA (Sacubitril/Valsartana) + Betabloqueador (carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol) + Antagonista da aldosterona (espironolactona) + Inibidor da SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).

O paciente do caso em questão segue sintomático (CF NYHA II) mesmo em uso de um IECA, betabloqueador e espironolactona. Nesse cenário, existem duas opções possíveis para otimizar o tratamento: a primeira é acrescentar um iSGLT2 (como dapa ou empagliflozina), lembrando que o fato do paciente ser ou não ser diabético não interfere na indicação, já que essa medicação traz benefícios em pacientes com ICFER mesmo sem DM. A segunda opção é substituir o BRA ou IECA por INRA (sacubitril/valsartana). 

Alternativa A: INCORRETA. A ivabradina inibe o canal If do nó sinusal, causando bradicardia. Melhora desfechos compostos de mortalidade e descompensação na ICFER em pacientes com dose máxima tolerada de betabloqueador e frequência cardíaca sinusal ≥ 70 bpm). Não seria uma boa opção pois a FC é de 65 bpm, além do mais há drogas com maior evidência de benefício. A espironolactona já está na dose habitual (25 mg/dia), aumentar a dose não traria impacto adicional nos sintomas e na sobrevida. 

Alternativa B: INCORRETA. Não há evidência que a substituição de um betabloqueador com impacto em sobrevida por outro melhore sintomas. Aumentar a dose da furosemida pode ajudar no controle dos sintomas, porém não melhora a sobrevida. 

Alternativa C: INCORRETA. Os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, BRA e INRA - sacubitril/valsartana) não devem ser usados em combinação, pelo risco aumentado de insuficiência renal, hipercalemia e angioedema. Os betabloqueadores devem ser usados preferencialmente na dose-alvo, que no caso do carvedilol é 25 mg duas vezes ao dia. 

Alternativa D: CORRETA. Conforme mencionado na dica do autor. 

Resposta: Alternativa D.