Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o pulo do gato é identificar rapidamente quem é candidato à trombólise e, acima de tudo, estabilizar via ABC (vias aéreas, ventilação e circulação), checar glicemia capilar e excluir hemorragia intracraniana por imagem. Pressão arterial alta é a regra nos primeiros instantes do AVC; entretanto, se houver indicação para trombólise endovenosa os limites rígidos são PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg antes de administrar o lítio trombolítico. Se trombólise não for indicada — por contraindicação ou dúvida diagnóstica — o manejo clínico inclui controle pressórico mais permissivo (salvo valores extremamentes elevados) e terapia antitrombótica com AAS para isquemia aguda, respeitando o intervalo pós-trombólise quando esta foi feita. Crises convulsivas no início do quadro complicam a tomada de decisão: a convulsão isoladamente não exclui trombólise, mas um estado pós-ictal persistente ou quadro neurológico cuja origem seja incerta contraindica ou torna a trombólise arriscada. Anticoagulação plena nas primeiras horas do AVC isquêmico rotineiramente não é indicada por aumentar o risco de hemorragia; já a presença de lesão extensa no território da ACM (grande proporção do território) aumenta muito o risco hemorrágico da trombólise. Bater o olho e saber: primeiro estabiliza, faz TC para excluir sangue, atende a pressão e só depois decide trombólise vs terapia clínica com antiagregante.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a pressão e, se estiver dentro da janela, iniciar trombólise parece, à primeira vista, plausível. O problema aqui é que o paciente teve crise convulsiva no início e permaneceu inconsciente com sialorreia e roncos — sinais que podem indicar estado pós-ictal ou comprometimento ventilatório/neurológico mais grave. A convulsão de início torna o diagnóstico etiológico menos claro e, se houver dúvida significativa sobre se o déficit é pós-ictal ou isquêmico, a trombólise pode ser contraindicada. Além disso, a presença de instabilidade clínica (vias aéreas/respiração comprometidas) exige prioridade na estabilização antes de trombólise.

Alternativa B: CORRETA. A conduta adequada neste caso é controlar a pressão arterial para valores abaixo de 185/110 mmHg e, diante da situação clínica (crise convulsiva de início, rebaixamento do nível de consciência e incerteza quanto à elegibilidade para trombólise), optar por iniciar antiagregação plaquetária após excluir hemorragia. Ou seja: primeiro estabiliza e normatiza a PA, confirma por imagem a ausência de sangramento e, se a trombólise estiver realmente contraindicada ou houver dúvida diagnóstica, escoramos o tratamento com AAS para manejo da isquemia aguda. Lembre-se que antiagregantes não devem ser administrados concomitantemente com trombólise (devem esperar‑se 24 horas após a alteplase).

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar trombolítico imediatamente enquanto administra hipotensores parenterais para atingir uma PAM alvo não é a conduta correta. A trombólise só deve ser feita com PA já controlada (≤185/110 mmHg); tentar trombolisar enquanto a PA permanece muito alta expõe a paciente a risco aumentado de hemorragia intracraniana. Além disso, estabelecer um valor de PAM de 130 mmHg como meta durante a reperfusão não é o padrão prático — os limites são baseados em PAS/PAD e não em PAM isoladamente.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar heparina intravenosa em dose plena nas primeiras horas do AVC isquêmico agudo não é rotina e, na maioria dos casos, é desencorajado por aumentar o risco de sangramento intracraniano sem benefício claro na redução de déficits agudos. Anticoagulação plena só é indicada em situações específicas (por exemplo, trombose venosa cerebral, embolia cardíaca confirmada com risco imediato, ou outras indicações claras) e não como conduta inicial sistemática.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de usar trombolítico dependendo da área do infarto medida por RNM é parcialmente correta na concepção de avaliar extensão do dano (lesões muito extensas, >1/3 do território da ACM, aumentam o risco hemorrágico). No entanto, fixar o limiar como “= 2/3 do território” não está correto e o exame de rotina antes da trombólise é a tomografia sem contraste, não sendo obrigatório realizar perfusão para todos os casos agudos. Além disso, a presença de convulsão inicial e o estado clínico ainda precisam ser considerados; a decisão não depende apenas da imagem de perfusão.

Resposta: Alternativa B