Dica do autor: O cerne da questão está em sabermos interpretar corretamente uma paracentese diagnóstica. Lembre da máxima da Clínica Médica = toda ascite merece ser puncionada! Um dos primeiros passos quando estivermos diante de um líquido ascítico é o cálculo do GASA (gradiente albumina soro-ascite). No cálculo da questão, temos o GASA do paciente em questão é de 0,7. O marco divisor de águas da ascite é um GASA de 1,1. Quando temos um GASA < 1,1, temos que pensar em três etiologias principais: síndrome nefrótica, tuberculose peritoneal e carcinomatose peritoneal. A primeira coisa que chama a atenção é o fato de termos uma anasarca, com edema de membros inferiores acontecendo, sinalizando que possivelmente temos uma causa de anasarca como um todo. Se tivermos um quadro de acometimento exclusivo do peritônio (como seria o esperado num quadro de carcinomatose ou de TB peritoneal), não esperaríamos edema de membros inferiores (teríamos “barriga grande e canela seca”), e além disso não esperaríamos uma hipoalbuminemia tão pronunciada. Quando temos um albumina sérica tão reduzida num contexto que não é de hipertensão portal, temos que pensar numa outra causa de hipoalbuminemia que não a hepática. Ou seja, estamos tendo uma perda de albumina de origem renal. Temos um líquido ascítico típico de síndrome nefrótica. Alternativa A: INCORRETA. Não seria esperada anasarca e uma hipoalbuminemia sérica tão pronunciada num caso de TB peritoneal. Alternativa B: INCORRETA. Não seria esperado anasarca num quadro de metástase e carcinomatose peritoneal. Alternativa C: CORRETA. Os próximos passos na síndrome nefrótica são a quantificação de proteinúria de 24h e a biópsia renal para melhor entendimento etiológico para direcionar o tratamento adequada. Alternativa D: INCORRETA. Temos um GASA < 1,1, não sugestivo de hipertensão portal. Hepatopatia não é a principal hipótese nesse caso. Resposta: Alternativa C.