Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: A cirrose corresponde à fibrose e cicatrização hepática em decorrência de um estímulo crônico contínuo, como infecções (hepatite B e C), álcool, obesidade, autoimunidade (hepatite autoimune), entre outros. Os pacientes com cirrose manifestam sinais de hipertensão portal, de insuficiência hepática e da condição de base. A hipertensão portal corresponde à dificuldade de drenagem do sangue pelos sinusoides hepáticos e pode cursar com: formação de varizes gastroesofágicas e sangramento digestivo por circulação porto-cava e outros sinais de circulação colateral (como cabeça de medusa), ascite por extravasamento do plasma pelos sinusoides e esplenomegalia por congestão venosa esplênica. Em relação à insuficiência hepática o paciente pode apresentar: icterícia por alteração do metabolismo da bilirrubina, redução da síntese proteica (hipoalbuminuemia, coagulopatia), redução da metabolização de toxinas (como a amonia) e alteração da regulação hormonal com hiperestrogenismo. A alterção da metabolização de substância tóxicas, como a amonia, costumam provocar um quadro de encefalopatia hepática. Isso ocorre pois o sangue, não detoxificado, segue então para o sistema cava, podendo chegar ao SNC, com amônia e diversas outras toxinas. Geralmente nos paciente cirróticos a encefalopatia é desencadeada por uma descompensação, causada por infecções, constipação, hemorragia digestiva alta, ou outros. Clínicamente o paciente apresenta alteração do ciclo sono vigília, flapping, desorientação e/ou coma. A encefalopatia pode ainda ser graduada de I a IV a depende da manifestações do paciente. O paciente da questão apresenta encefalopatia grau II (flapping, consciente, levemente desorientada), provavelmente desencadeada por uma peritonite bacteriana (contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico > 250) espontânea (pela história clínica) .
Alternativa A: INCORRETA. O quadro apresentado pela paciente é leve e crônico, o que afasta a suspeita de uma encefalopatia hiponatremica (que costuma ser aguda e grave).
Alternativa B: INCORRETA. A hepatite alcóolica ocorre geralmente no contexto de libação alcóolica recente e aumento de transaminases.
Alternativa C: CORRETA. O manejo da PBE envolve excluir uma PBS, retirar betabloqueador em uso e ATB por 5 dias, com preferência para cefotaxima (cefalosporina de 3a geração). Deve ser feita também prevenção de síndrome hepatorrenal (com 1,5 g/kg de albumina no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia). Para a encefalopatia recomenda-se o uso de lactulona (laxativo que acidifica o pH intetsinal) e antibiótico.
Alternativa D: INCORRETA. A peritonite bacteriana secundária ocorre no contexto de abdome agudo cirúrgico. Geralmente a fora é polimicrobiana e o líquido ascítico apresenta: LDH elevado, proteínas elevadas e glicose 250.
Resposta correta: Letra C.