Nível de dificuldade: Moderado.  Dica do expert: Vamos lá, paciente DIABÉTICA com exames de rotina. Para responder essa questão, vamos utilizar a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2022 e relembrar alguns conceitos analisando o caso dessa paciente! O que é a Diabetes? É um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica, devido a defeitos nas reações responsáveis pelo anabolismo (síntese) e catabolismo (quebra) de proteínas, lipídeos e carboidratos Como podemos fazer o diagnóstico? Glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5% (a paciente está com 12,1%). É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação. Mas também, com glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia) ou diante de uma complicação aguda do DM, o diagnóstico já pode ser feito (essa paciente está com 321 de glicose). E o que significa creatinina 1,2 mg/dL e taxa de filtração glomerular (TFG) de 47,72 mL/min/1,73 m2? Isso mostra que a paciente apresenta lesão renal, consequência da diabetes, pois sua TFG está reduzida (<90) e sua creatinina está limítrofe (VR é de 0,6 e 1,2mg/dl para mulheres). Além disso, apresenta boca seca, polidipsia, poliúria, emagrecimento e glicosúria (glicose na urina, ocorre pela hiperglicemia) sinais claros que a diabetes segue em atividade e sem controle adequado, pois apesar de estar tomando a medicação e tentado evitar doces, não está praticando atividade física. Quanto às medicações: ela toma losartana, o que mostra que ela tem hipertensão e sinvastatina, indicada para controle de colesterol e triglicérides, portanto a paciente apresenta comorbidades junto a diabetes. Para diabetes está usando: - Glibenclamida 5 mg ao dia (É uma sulfonilureias, que age estimulando a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, por meio da ligação no receptor SUR-1). Pode ser utilizado 2,5 a 20 mg/día – 1-2x/dia, a paciente está utilizando 5 mg ao dia. - Metformina 850 mg 3 vezes ao dia (Aumenta a captação muscular de glicose por ativação da AMPK, além de aumentar a sensibilidade insulínica no fígado). Pode ser utilizada de 500 a 2.550 mg/dia em adultos; a paciente está utilizando 850x3=2.550mg, ou seja, dose máxima. E qual a meta do tratamento dessa paciente? É RECOMENDADA a meta de HbA1c 300 (está 321) e HbA1c >10% (está 12,1%). Sendo a melhor indicação, o uso de insulina basal (cobrir a liberação hepática de glicose durante todo o dia) à noite, geralmente utilizada a NPH.  Alternativa A: INCORRETA. Por conta de a paciente apresentar hiperglicemia importante, vide a dica do expert, está indicado o início da insulinoterapia com insulina basal.  Alternativa B: INCORRETA. A metformina não deve ser suspensa, mas sim, a insulina basal adicionada, vide a dica do expert.  Alternativa C: CORRETA. Frente ao estado de hiperglicemia importante com sintomas, está indicado o início da insulinoterapia para essa paciente com insulina basal a noite (antes de deitar-se), que possui um início de ação 2-4h; pico em 4-10h; duração do efeito terapêutico 10-18h. Sendo a indicada nesse caso a NPH.  Alternativa D: INCORRETA. A metformina só está contraindicada em casos de TFG<30 e não em todos os casos de disfunção renal, pois a paciente ainda apresenta uma TFG de 47,72. E não há justificativa para a troca da glibenclamida por gliclazida visto que ambas são sulfonilureias.  Resposta: Alternativa C.