Dica do autor: O manejo da hipertensão arterial resistente (quando a PA se mantém acima da meta apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses adequadas, geralmente um diurético, um bloqueador do sistema renina-angiotensina e um bloqueador de canal de cálcio) inclui a introdução de um quarto fármaco. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2020), o medicamento de escolha é a espironolactona, um antagonista do receptor de aldosterona. Ela é eficaz porque atua em um dos principais mecanismos fisiopatológicos da hipertensão resistente: o hiperaldosteronismo relativo. No entanto, seu uso deve ser cauteloso, pois está associado ao risco de hipercalemia, principalmente em pacientes com insuficiência renal crônica ou uso concomitante de outras drogas que aumentem o potássio sérico (como IECA e BRA). Por isso, o monitoramento laboratorial regular de creatinina e potássio é essencial após sua introdução.

Tratamento escalonado da HAS resistente (adap. Diretriz Brasileira de HAS, 2020)

1. Primeira linha (três fármacos em associação):

   • BRA ou IECA (ex.: losartana, enalapril)

   • Diurético tiazídico ou similar (ex.: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida)

   • Bloqueador de canal de cálcio (BCC) diidropiridínico (ex.: anlodipino, nifedipino)

   👉 Essa é a tríplice associação padrão.

2. Quarta droga (HAS resistente):

   • Antagonista da aldosterona (espironolactona) → primeira escolha.

   • Monitorar potássio e função renal devido ao risco de hipercalemia.

3. Opções alternativas se espironolactona não for tolerada:

   • Amilorida

   • Betabloqueador (preferencialmente vasodilatador, como carvedilol ou nebivolol)

   • Alfabloqueador (doxazosina)

   • Hidralazina

4. Outras medidas importantes:

   Avaliar adesão medicamentosa.

   • Investigar causas de pseudorresistência (erro na medida, efeito do avental branco).

   • Procurar causas secundárias de HAS (ex.: apneia do sono, hiperaldosteronismo primário, doença renal crônica).

   • Reforçar mudanças no estilo de vida (redução de sal, exercício físico, perda de peso, controle de álcool).

    

➡️ Em resumo:

• Tríplice base = BRA/IECA + diurético + BCC

• Quarta droga preferida = espironolactona (atenção à hipercalemia)

Alternativa A: INCORRETA. A descompensação de insuficiência cardíaca pode ocorrer com fármacos como antagonistas de cálcio não diidropiridínicos (ex.: verapamil, diltiazem), mas não é a principal preocupação ao introduzir a espironolactona.

Alternativa B: CORRETA. O efeito adverso mais relevante da espironolactona é a hipercalemia, podendo evoluir para arritmias graves. Por isso, recomenda-se avaliação periódica da função renal e do potássio sérico após o início da medicação.

Alternativa C: INCORRETA. A noctúria é efeito adverso típico de diuréticos de alça ou de tiazídicos, quando administrados no período da noite. Jefferson já utiliza hidroclorotiazida, mas a nova droga indicada não tem esse efeito predominante.

Alternativa D: INCORRETA. A progressão de insuficiência renal pode ocorrer como evolução da própria hipertensão mal controlada ou pelo uso inadequado de certos medicamentos (como AINEs). A espironolactona não tem como principal efeito adverso a aceleração dessa progressão, embora exija monitoramento da função renal.

Resposta: Alternativa B