Dica do autor: A questão descreve um paciente idoso, com múltiplos fatores de risco cardiovasculares — coronariopatia, dislipidemia e AVC isquêmico —, que apresenta dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico, associada a fibrilação atrial no ECG e marcadores inflamatórios elevados (leucocitose, PCR e DHL). Esse conjunto de achados é altamente sugestivo de abdome agudo vascular, em especial isquemia mesentérica aguda.

A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma emergência abdominal grave, causada por redução abrupta do fluxo sanguíneo intestinal, podendo ser por embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa mesentérica ou vasoconstricção (isquemia não oclusiva).
O fator de risco clássico é a fibrilação atrial, responsável por êmbolos arteriais que ocluem a artéria mesentérica superior, levando à necrose intestinal se não tratada rapidamente.

O diagnóstico precoce é determinante para a sobrevida do paciente, e uma característica clínica fundamental é a dor abdominal de forte intensidade com exame físico inicialmente pouco expressivo, ou seja, dor desproporcional ao achado clínico.

Para o diagnóstico de imagem, o exame de escolha é a angiotomografia computadorizada (angioTC) de abdome com contraste, que permite identificar oclusões arteriais ou venosas, espasmo vascular, ausência de enchimento de vasos mesentéricos, espessamento de alças intestinais e pneumatose intestinal, além de sinais de isquemia transmural ou necrose.

Em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sinais de peritonismo, o tratamento é imediatamente cirúrgico (laparotomia exploradora). Já em casos estáveis, o diagnóstico deve ser confirmado com angioTC, antes de se definir a conduta definitiva.

Alternativa A: CORRETA. A angiotomografia de abdome com contraste é o exame de escolha para avaliação da isquemia mesentérica aguda, pois permite a visualização direta dos vasos mesentéricos, identificando trombos, êmbolos ou áreas de hipoperfusão. Além disso, fornece informações anatômicas precisas sobre o intestino e os vasos adjacentes, o que a torna fundamental tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento terapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. A colonoscopia ou a sigmoidoscopia têm papel limitado nesse contexto. São úteis principalmente para investigar colite isquêmica, que é uma forma mais branda e localizada de isquemia intestinal, geralmente envolvendo o cólon esquerdo, e não a isquemia mesentérica aguda de origem embólica ou trombótica.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia sem contraste não é adequada para a avaliação vascular, pois não permite visualização do fluxo sanguíneo mesentérico nem identificação de trombos arteriais ou venosos. A fase arterial contrastada é essencial para demonstrar oclusões e perfusão intestinal, sendo, portanto, indispensável no diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia de abdome pode até levantar suspeita de trombose ou obstrução vascular, especialmente em exames doppler, mas tem baixa sensibilidade e limitada visualização do território mesentérico, principalmente em pacientes com distensão abdominal ou dor intensa. O exame não substitui a angiotomografia, que é o padrão-ouro diagnóstico.

Resposta: Alternativa A