Dica do autor: O coma mixedematoso é uma emergência endócrina rara, porém grave, decorrente da descompensação extrema do hipotireoidismo. Classicamente afeta idosos com hipotireoidismo mal controlado e é desencadeado por fatores como infecções, medicamentos sedativos, traumas ou exposição ao frio. Os principais achados clínicos incluem: bradicardia, hipotermia, rebaixamento do nível de consciência, fácies mixedematosa, pele seca, hiponatremia e hipoglicemia.

O tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação laboratorial, pois a mortalidade é alta. A reposição com levotiroxina intravenosa é fundamental. Contudo, é crucial administrar hidrocortisona antes ou concomitantemente à levotiroxina, pois o T4 pode aumentar o metabolismo e desmascarar ou precipitar uma insuficiência adrenal em pacientes com reserva adrenal limítrofe — o que pode levar a colapso circulatório irreversível. Por isso, o uso empírico de corticoide é considerado padrão de cuidado em todos os casos suspeitos de coma mixedematoso.

Alternativa A: CORRETA. A hidrocortisona deve ser administrada antes da levotiroxina em casos suspeitos de coma mixedematoso, para prevenir uma possível crise adrenal desencadeada pela reposição hormonal. O manejo correto é: suporte intensivo + hidrocortisona IV + levotiroxina IV.

Alternativa B: INCORRETA. A levotiroxina é parte essencial do tratamento, mas não deve ser administrada isoladamente antes da hidrocortisona, sob risco de precipitar colapso adrenal. A sua reposição vem logo após ou junto aos corticosteroides.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o paciente apresente bradicardia, esta é esperada e característica do quadro hipotireoideo grave. A atropina não é indicada como tratamento de primeira linha aqui, pois não resolve a causa subjacente e não melhora prognóstico.

Alternativa D: INCORRETA. O metimazol é um antitireoidiano usado no hipertireoidismo, especialmente na Doença de Graves. Seu uso seria catastrófico neste paciente hipotireoideo, agravando ainda mais o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. O iodo orgânico (como solução de Lugol) é usado em tempestade tireotóxica ou pré-operatório de tireoidectomia em hipertireoidismo — sem indicação no coma mixedematoso.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de manejo de emergências endócrinas: coma mixedematoso. 2021.
• CHAUDHURY, M. A.; HARRISON, T. R. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw Hill, 2022.
• Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the "euthyroid sick syndrome". Endocr Rev. 1982.
• Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014.