Dica do autor: Em câncer gástrico precoce (lesão restrita à mucosa — cT1a), o risco de metástase linfonodal é muito baixo quando se trata de adenocarcinoma bem diferenciado, sem ulceração e sem comprometimento da submucosa. O grande objetivo inicial é obter ressecção em bloco com margens livres e avaliação histológica confiável para decidir se o tratamento foi curativo. A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) permite ressecção en bloc de lesões maiores ou planas, preservando o estômago e evitando a morbidade da cirurgia, além de permitir avaliação histopatológica precisa (profundidade, margens, invasão linfovascular). A ressecção mucosa endoscópica (EMR) é limitada a lesões menores e polipóides; para lesões >2 cm ou planas a EMR costuma exigir ressecção em fragmentos, com maior risco de margens comprometidas e recidiva. A escolha entre tratamento endoscópico e cirúrgico depende da probabilidade de metástase linfonodal: se as características pós-ressecção mantiverem o baixo risco (margens negativas, ausência de invasão linfovascular, profundidade confinada à mucosa, histologia diferenciada), a ESD é curativa; caso contrário, indica-se gastrectomia com esvaziamento ganglionar.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 é tratamento padrão para doença gástrica ressecável quando há risco significativo de comprometimento ganglionar (tumores T2 ou mais profundos, invasão submucosa, histologia desfavorável ou ressecção endoscópica não curativa). No caso apresentado (cT1a, adenocarcinoma bem diferenciado, 2,5 cm, sem ulceração e sem adenomegalias), a probabilidade de metástase linfonodal é baixa e a cirurgia seria overtreatment, expondo o paciente a maior morbidade e impacto funcional sem benefício claro inicial.

Alternativa B: CORRETA. A ESD com intenção curativa é a melhor conduta inicial: permite ressecção em bloco de lesões planas e maiores (como 2,5 cm) com avaliação histopatológica adequada. Aqui temos um adenocarcinoma bem diferenciado, confinado à mucosa, sem ulceração — preenche os critérios para ressecção endoscópica (critério expandido aplicável a lesões diferenciadas, mucosas, >2 cm sem ulceração). Se a peça cirúrgica após ESD mostrar margens negativas, ausência de invasão linfovascular e profundidade limitada à mucosa, o procedimento é curativo e evita gastrectomia.

Alternativa C: INCORRETA. Quimioterapia perioperatória (ex.: FLOT) é indicada para tumores gástricos localmente avançados (T2 ou N+, estágios II–III) para aumentar taxas de ressecabilidade e sobrevida. Em câncer precoce cT1a sem linfonodos suspeitos, quimioterapia sistêmica não tem indicação inicial e seria excesso de tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. EMR é técnica válida para lesões pequenas (<2 cm), pediculadas ou elevadas, onde se consegue ressecar em bloco. Para lesões planas e/ou maiores que 2 cm, especialmente no antro e em lesões que se quer avaliar com segurança histológica, a ESD é superior por permitir ressecção en bloc e menor risco de margens comprometidas e recidiva. Assim, EMR não é a melhor opção aqui.

Resposta: Alternativa B