Nível de dificuldade: Intermediário  Dica do especialista: O infarto agudo do miocárdio é uma doença de incidência elevada e morbimortalidade, sendo necessário o diagnóstico rápido e intervenção para alterar a história natural da doença. Mesmo com o advento da disponibilidade de marcadores séricos de lesões miocárdicas, como a troponina ultra-sensível, o ECG continua como ferramenta diagnóstica obrigatória na avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda. A apresentação mais clássica do infarto agudo do miocárdio é a Síndrome Coronariana Aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Esse diagnóstico é confirmado a partir de características clínico-epidemiológicas (idade, sexo, comorbidades e apresentação clínica do paciente), laboratoriais (elevação de enzimas de lesão miocárdica) e eletrocardiográfica (supradesnivelamento superior a 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas ). A localização topográfica do infarto pode ser feita a partir da identificação de quais derivações demonstram alterações isquêmicas, da seguinte forma: • V1 a V4: parede anterior; • V1 a V6, D1 e aVL: parede anterior extensa; • D2, D3 e aVF: parede inferior; • V5 e V6: parede lateral; • D1 e aVL: parede lateral alta; • V7 e V8: parede posterior; • V3R e V4R: Ventrículo Direito. O paciente da questão possui como fatores de risco para IAM o sexo masculino e o diabetes e apresenta-se com uma dor precordial típica, o que torna a probabilidade clínica de IAM elevada. Ao ECG o diagnóstico de IAM com supra de ST é confirmado já que há presença de supradesnivelamento do segmento ST em mais de duas derivações contíguas (V1 a V6; D1 e aVL).  Alternativa A: Errada. O infarto de parede lateral se manifesta com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V5 e V6, e no caso do paciente em questão temos essa alteração nas derivações de V1 a V6, além de D1 e aVL. Já a conduta é adequada: todo paciente apresentado com IAM com supra de ST deve receber AAS, sendo que aqueles candidatos ao cateterismo cardíaco para reperfusão (quadro clínico com duração inferior a 120 minutos) devem receber antiagregação plaquetária com clopidogrel ou ticagrelor, além de heparina assim que optada pelo cateterismo.  Alternativa B: Errada. O espasmo das artérias coronárias, apesar de poder causar angina e infarto sem obstrução coronariana por aterosclerose, é causa muito rara de IAM com supradesnivelamento de ST. Dessa forma, nossas primeiras hipóteses devem conter causas muito mais prevalentes que essa etiologia, como a instabilidade de placa aterosclerótica.  Alternativa C: Correta. O infarto de parede anterior extenso se manifesta com superdesnivelamento do segmento ST justamente nas derivações indicadas na questão: V1 a V6 D1 e aVL. A terapêutica adequada é conforme comentada na alternativa A da questão. Observe que aqui o banco não indicou o uso de heparina, embora tenha indicado especificamente a necessidade de angioplastia primária (cateterismo cardíaco), provavelmente partindo do entendimento de que o uso de heparina seria iniciado pela equipe de angioplastia.  Alternativa D: Errada. A principal forma de diferenciar a dissecção aguda da aorta e o infarto agudo do miocárdio é pela apresentação clínica. A dor torácica da dissecção aguda de aorta é muito intensa, de característica lancinante e irradiação para qualquer local do tórax ou abdome, enquanto a dor do IAM é compressiva em região retroesternal com padrões de irradiação mais bem definidos, como mandíbulas e membros superiores. O ECG pode demonstrar alterações quando uma dissecção de aorta leva à isquemia miocárdica, um padrão menos comum, sendo que normalmente o ECG não demonstra alterações durante uma dissecção aguda da aorta.  Alternativa E: Errada. A manifestação eletrocardiográfica do Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a presença do padrão Q1S3T3 (presenças de onda q em D1, onda S em D3 e inversão da onda T em D3). Esse padrão aparece raramente e, apesar de não ser patognomônico de TEP, possui especificidade elevada.  Resposta: Alternativa C.