Dica do autor: O paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), pois tem FEVE de 28%, além de sintomas persistentes em classe funcional NYHA III, apesar de tratamento com inibidor da ECA, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide. Atualmente, o tratamento farmacológico fundamental da ICFEr envolve quatro pilares: bloqueio do sistema renina-angiotensina, preferencialmente com sacubitril/valsartana quando tolerado; betabloqueador com evidência; antagonista mineralocorticoide; e inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), como dapagliflozina ou empagliflozina. Os inibidores de SGLT2 reduzem hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular em pacientes sintomáticos com ICFEr, independentemente da presença de diabetes, com recomendação classe I nas diretrizes contemporâneas. A ivabradina não é apropriada neste caso, pois exige ritmo sinusal com frequência cardíaca persistentemente elevada, geralmente ≥ 70 bpm, apesar do betabloqueador; aqui, a FC é de 58 bpm. A associação de diurético tiazídico é reservada para congestão refratária, ausente no paciente. Já a terapia de ressincronização cardíaca apresenta maior benefício em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e QRS alargado, especialmente ≥ 150 ms; neste caso, há bloqueio de ramo direito com QRS de 128 ms, padrão que não sustenta indicação de maior grau de recomendação para ressincronização.

Alternativa A: CORRETA. O inibidor de SGLT2 é a melhor conduta entre as opções apresentadas. O paciente permanece sintomático, com FEVE marcadamente reduzida, e ainda não recebe uma das classes fundamentais da terapia modificadora de prognóstico da ICFEr. Dapagliflozina ou empagliflozina podem ser introduzidas mesmo em indivíduos sem diabetes, pois seu benefício na insuficiência cardíaca não depende do efeito hipoglicemiante. Além disso, diante da pressão arterial limítrofe, essa classe é particularmente interessante por apresentar, em geral, impacto discreto sobre a pressão arterial quando comparada a outras estratégias vasodilatadoras.

Alternativa B: INCORRETA. A ivabradina reduz a frequência cardíaca por inibição seletiva da corrente If no nó sinusal e pode ser considerada em pacientes com ICFEr sintomática, FEVE reduzida, ritmo sinusal e frequência cardíaca ≥ 70 bpm, apesar da maior dose tolerada de betabloqueador. Embora este paciente esteja em ritmo sinusal e tenha FEVE de 28%, sua frequência cardíaca é de 58 bpm, o que afasta a indicação do fármaco e aumentaria o risco de bradicardia.

Alternativa C: INCORRETA. A associação de diurético tiazídico ao diurético de alça é estratégia destinada principalmente à congestão persistente ou refratária, promovendo bloqueio sequencial do néfron em pacientes que mantêm retenção hídrica apesar do diurético de alça. O enunciado informa que o paciente não apresenta sinais de hipervolemia; portanto, intensificar diureticoterapia não traria benefício prognóstico e poderia causar hipotensão, distúrbios eletrolíticos e piora da função renal. Diuréticos melhoram sintomas congestivos, mas não substituem medicamentos capazes de reduzir mortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. A terapia de ressincronização cardíaca é mais fortemente recomendada em pacientes com ICFEr sintomática, FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo e QRS ≥ 150 ms, apesar do tratamento farmacológico otimizado. Em pacientes com padrão não-BRE, como o bloqueio de ramo direito, o benefício é menos consistente e depende de QRS mais prolongado; com QRS de apenas 128 ms, não há indicação de maior grau de recomendação para implante de ressincronizador. Portanto, embora a FEVE e a classe funcional preencham parte dos requisitos, a morfologia e a duração do QRS tornam essa opção inadequada no caso descrito.

Resposta: Alternativa A